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三级督导查房记录范文

患者姓名：王某某性别：男年龄：68岁住院号：2023-07-0123入院日期：2023年7月15日查房日期：2023年7月22日查房地点：呼吸与危重症医学科病区11床

一、住院医师病情汇报

患者因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、气促5天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，1吸bid）”，近3年每年急性加重2-3次，未系统行肺功能检查；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；无药物食物过敏史。

5天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约30ml/日，不易咳出，伴发热（最高体温38.9℃）、活动后气促（爬2层楼即需休息），无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。外院予“头孢呋辛1.5gq8h”静脉滴注3天，症状无缓解，体温波动于37.8-38.5℃，遂收入我科。

入院查体：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清，慢性病容，桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查（入院当天）：血常规：WBC18.2×10?/L，NEUT%89.3%，Hb135g/L，PLT320×10?/L；C反应蛋白（CRP）150mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；肝肾功能：ALT35U/L，AST40U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，部分实变，双侧胸膜增厚。心电图：窦性心动过速，电轴右偏。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②社区获得性肺炎（CAP）；③Ⅱ型呼吸衰竭。

入院后治疗：①抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴；②平喘：多索茶碱0.2gq12h静滴+布地奈德8mg+特布他林5mg雾化吸入bid；③祛痰：氨溴索30mgtid口服；④氧疗：鼻导管吸氧2L/min（维持SpO?92-95%）；⑤支持治疗：补液1000ml/d（生理盐水+5%葡萄糖）。

目前病情变化（入院第7天）：体温峰值降至37.5℃（未用退热药物），咳嗽频率减少，痰量减至15ml/日，仍为黄色黏痰，气促较前缓解（可平地慢走50米）。查体：T37.3℃，P90次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO?（2L/min吸氧）94%；双肺湿啰音减少，仍可闻及少量哮鸣音。复查血常规：WBC12.1×10?/L，NEUT%78.5%；CRP80mg/L；PCT0.3ng/ml；血气分析（2L/min吸氧）：pH7.40，PaO?72mmHg，PaCO?48mmHg；痰涂片：革兰氏阳性球菌（+），革兰氏阴性杆菌（+）；痰培养（结果未回）。

存在疑问：①当前抗感染方案是否需要调整？②患者仍有气促，是否需加用激素？③呼吸衰竭是否需升级氧疗（如无创通气）？

二、主治医师补充及分析

1.病史补充：追问患者近1年急性加重时曾使用“左氧氟沙星”治疗有效，本次外院使用头孢呋辛效果不佳，可能与病原体耐药相关；患者长期吸烟（40包年），未戒烟，为气道高反应及反复感染的高危因素。

2.查体补充：患者双肺叩诊过清音范围较前次查体缩小，提示肺过度充气可能改善；双下肺湿啰音较前局限（仅左肺底可闻及），但仍存在，需警惕肺炎吸收不完全。

3.检查分析：入院时PCT0.8ng/ml（提示细菌感染可能），治疗后降至0.3ng/ml（感染控制趋势），但CRP下降幅度较慢（150→80mg/L），需考虑是否存在混合感染（如非典型病原体）或气道分泌物引流不畅。痰涂片见革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，需结合培养结果调整抗生素，但哌拉西林他唑巴坦对常见CAP病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）及部分肠杆菌科细菌覆盖较好，目前治疗72小时后体温下降、炎症指标改善，提示初始方案有效，暂不调整。

4.治疗调整建议：①患者仍有气促，考虑与COPD气道痉挛及肺炎后肺功能未完全恢复相关，可加用甲泼尼龙40mg静滴qd（短期使用3-5天），减轻气道炎症；②加强祛痰：改为氨溴索30mg静推bid（静脉制剂起效更快），联合N-乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gqd口服（抗氧化、稀释痰液）；③氧疗：当前SpO?维持良好（94%），暂无需升级无创通气，但需动态监测血气，若P