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头痛诊疗方案

头痛是临床最常见的症状之一，涉及多系统、多病因，其诊疗需结合详细病史采集、全面体格检查及必要辅助检查，通过系统评估明确原发性或继发性头痛，制定个体化治疗方案。以下从诊疗关键环节展开阐述。

一、病史采集：精准定位线索的核心步骤

病史采集是头痛诊断的基石，需围绕“5W1H”（何时、何地、何人、何种性质、为何加重/缓解、如何发展）展开，重点关注以下维度：

1.起病方式：急性起病（数分钟至数小时内达高峰）多见于蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎等；亚急性起病（数天至数周）需警惕颅内肿瘤、巨细胞动脉炎；慢性反复性起病（≥3个月，发作性或持续性）多为原发性头痛（如偏头痛、紧张型头痛）或慢性继发性头痛（如药物过度使用性头痛）。

2.发作特征：

-频率与持续时间：偏头痛发作频率多为每月＜15天（慢性偏头痛为≥15天），每次4-72小时；紧张型头痛可为偶发（每月＜1天）、频发（每月1-14天）或慢性（每月≥15天），持续30分钟至7天；丛集性头痛表现为丛集期（数周至数月）内每日1-8次，每次15-180分钟。

-疼痛性质：搏动性疼痛多见于偏头痛；紧缩感/压迫感常见于紧张型头痛；锐痛/钻痛提示丛集性头痛或三叉自主神经性头痛；撕裂样剧痛需警惕蛛网膜下腔出血。

-部位：单侧头痛以偏头痛、丛集性头痛为主；双侧枕颈部疼痛多见于紧张型头痛或颈源性头痛；全头痛伴颈强直可能为脑膜炎或低颅压。

3.伴随症状：恶心呕吐、畏光畏声高度提示偏头痛；结膜充血、流泪、鼻塞、眼睑下垂多见于丛集性头痛；发热、颈项强直需考虑感染性头痛（如脑膜炎）；意识障碍、肢体无力、言语不清提示器质性病变（如脑卒中、脑肿瘤）；晨起加重、咳嗽/用力时加剧可能为颅内高压。

4.诱发/缓解因素：月经周期、睡眠不足、压力、特定食物（如巧克力、奶酪、酒精）可诱发偏头痛；颈部活动加重提示颈源性头痛；平卧缓解、站立加重多见于低颅压性头痛；按摩或热敷减轻可能为紧张型头痛。

5.既往治疗史：需详细询问患者曾用药物（如NSAIDs、曲普坦、阿片类）的疗效、剂量及使用频率，警惕药物过度使用性头痛（每月使用曲普坦≥10天或NSAIDs≥15天）。

6.基础疾病与家族史：高血压患者突发剧烈头痛需排除脑出血；糖尿病患者需关注低血糖性头痛；自身免疫病患者需警惕中枢神经系统受累；偏头痛、丛集性头痛有明确家族聚集倾向。

二、体格检查：排查器质性病变的关键环节

全面体格检查需重点关注神经系统及头颈部体征，避免遗漏危及生命的继发性头痛。

1.一般检查：测量血压（高血压危象可致头痛）、体温（发热提示感染）、心率（心律失常可能影响脑灌注）；观察意识状态（嗜睡、昏迷提示严重颅内病变）、面色（苍白提示贫血或低血糖）。

2.神经系统检查：

-颅神经：检查瞳孔大小（不等大提示脑疝）、对光反射（迟钝提示中脑受压）；眼球运动（复视可能为动眼神经麻痹）；面部感觉（三叉神经病变）；听力（耳鸣/听力下降提示前庭性偏头痛）。

-运动与感觉：肢体肌力（偏瘫提示脑卒中）、肌张力（增高提示锥体系受损）；痛温觉减退可能为脊髓或脑干病变。

-反射：病理征（如巴宾斯基征阳性提示上运动神经元损伤）、脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血）。

3.头颈部检查：

-头皮与颞部：触诊颞动脉（压痛、增粗提示巨细胞动脉炎）；头皮压痛（紧张型头痛常见枕部、额颞部肌筋膜压痛）。

-颈部：检查颈椎活动度（受限提示颈源性头痛）；触诊颈椎棘突（压痛可能为颈椎病）；听诊颈动脉（杂音提示动脉狭窄）。

三、辅助检查：明确病因的客观依据

根据病史与体格检查结果，选择性进行辅助检查以排除继发性头痛，避免过度检查。

1.必要检查：

-实验室检查：血常规（感染、贫血）、C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）（升高提示感染、巨细胞动脉炎）、电解质（低钠血症可致头痛）、血糖（低血糖或高渗状态）。

-神经影像学：所有急性剧烈头痛、伴神经系统体征或高危因素（如高血压、癌症病史）患者需首选头颅CT（快速排查出血、梗死）；慢性头痛或CT阴性但临床高度怀疑器质性病变时，需行头颅MRI（更清晰显示脑实质、后颅窝病变及脑膜）。

2.选择性检查：

-腰椎穿刺（LP）：适用于怀疑颅内感染（如脑膜炎、脑炎）、低颅压（测脑脊液压力＜60mmH?O）或蛛网膜下腔出血（CT阴性但临床高度怀疑时查脑脊液见红细胞）。需注意颅内高压时LP可能诱发脑疝，需先通过影像学排除。

-脑电图（EEG）：用于鉴别癫痫相关性头痛（如头痛性癫痫）或排除癫痫发作后头痛。

-颈椎