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经皮冠状动脉介入治疗指南2025

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病血运重建的核心手段，其技术与理念随循证医学进展和器械创新不断迭代。为规范临床实践、优化患者预后，结合近年来国际多中心研究成果及国内临床实际，现从适用人群、术前评估、操作规范、术后管理、并发症处理、特殊人群策略及质量控制等方面制定本指南，旨在为临床决策提供科学依据。

一、适用人群与治疗策略选择

PCI的核心目标是缓解心肌缺血、改善症状及降低主要心血管事件风险。适用人群需基于临床症状、缺血负荷、病变解剖特征及患者整体状况综合评估。

（一）稳定性冠心病（SCAD）

对于存在显著心肌缺血（缺血面积≥10%左心室或负荷试验阳性）的SCAD患者，PCI联合优化药物治疗（OMT）较单纯OMT可更有效缓解症状，且在SYNTAX评分≤22分的多支病变中，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）长期预后无显著差异（证据等级：ⅠA）。对于无症状或轻度症状且缺血负荷小的患者，优先推荐OMT（证据等级：ⅡaB）。

（二）急性冠脉综合征（ACS）

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内的STEMI患者，直接PCI为首选再灌注策略（证据等级：ⅠA）；发病12-24小时仍有持续缺血症状或心源性休克/心力衰竭的患者，亦推荐PCI（证据等级：ⅠB）。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：GRACE评分≥140分或肌钙蛋白升高的高危患者，应在2小时内完成冠脉造影并酌情PCI（证据等级：ⅠA）；中危患者（GRACE评分109-139分）建议24小时内完成评估（证据等级：ⅡaB）。

（三）与CABG的协同决策

左主干病变（SYNTAX评分≤22分）、多支病变（SYNTAX评分≤32分且无糖尿病）患者，PCI为合理选择（证据等级：ⅡaB）；SYNTAX评分≥33分或合并糖尿病的多支病变，优先推荐CABG（证据等级：ⅠA）。需通过心脏团队（HT）讨论制定个体化方案，充分权衡血运重建完全性、手术风险及患者意愿。

二、术前评估与准备

（一）临床评估

需全面采集病史（症状发作频率、严重程度、药物反应）、合并症（高血压、糖尿病、慢性肾病）及危险因素（吸烟、血脂异常）。重点关注出血风险（如HAS-BLED评分≥3分）、肾功能（估算肾小球滤过率eGFR）及左心室功能（射血分数LVEF），为抗栓方案及对比剂用量调整提供依据。

（二）影像学与功能学评估

1.冠脉造影：为PCI的“金标准”，需多角度投照明确病变位置、长度、钙化程度及分支受累情况。建议使用定量冠脉造影（QCA）测量狭窄程度，避免主观判断误差。

2.功能学评估：对于临界病变（直径狭窄50%-70%），推荐行血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）检测，FFR≤0.80或iFR≤0.89提示缺血相关，需干预（证据等级：ⅠA）。

3.腔内影像学：血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）可明确斑块性质（如钙化负荷、脂质池大小）、指导支架尺寸选择及贴壁评估，推荐用于左主干、分叉、慢性完全闭塞（CTO）等复杂病变（证据等级：ⅡaB）。

（三）术前准备

1.抗栓治疗：所有患者术前应负荷剂量阿司匹林（100-300mg）及P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg），除非有禁忌（证据等级：ⅠA）。高出血风险患者可考虑替格瑞洛180mg单次负荷后90mgbid，替代氯吡格雷以平衡疗效与安全性（证据等级：ⅡaB）。

2.对比剂选择：eGFR60ml/min/1.73m2患者，优先使用等渗或低渗非离子型对比剂，总量控制在5ml/kg以内，术前术后充分水化（证据等级：ⅠB）。

三、操作规范与技术要点

（一）器械选择

1.支架类型：新一代药物洗脱支架（DES）（如钴铬合金依维莫司洗脱支架、铂铬合金紫杉醇洗脱支架）因更低的支架内血栓（ST）和再狭窄风险，为首选（证据等级：ⅠA）。生物可吸收支架（BRS）适用于年轻、单支非复杂病变患者，需严格评估钙化及血管弹性，避免用于左主干或分叉病变（证据等级：ⅡbC）。

2.辅助器械：严重钙化病变推荐使用冠状动脉旋磨术（RA）预处理，旋磨头与血管直径比≤0.75，避免夹层或穿孔（证据等级：ⅡaB）；血栓负荷重的病变可选择性使用血栓抽吸（证据等级：ⅡbC），不推荐常规使用。

（二）手术策略

1.完全血运重建（CFR）：对于多支病变且LVEF≤40%或存在严重缺血的患者，建议一次或分期完成CFR，较仅处理罪犯病变可降低远期死亡风险（证据等级：ⅡaB）。

2.罪犯病变优先：STEMI患者应仅处理罪犯血管，非罪犯血管严重病变可在3-6个月后择期处理（证据等级：ⅠB）；NSTE-ACS患者若血流动力