医院阑尾切除术知情同意书.docx

医院阑尾切除术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________临床诊断：_________（如急性单纯性阑尾炎/急性化脓性阑尾炎/坏疽性及穿孔性阑尾炎/阑尾周围脓肿等）

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下统称“患方”）告知目前病情、诊疗方案及相关风险，现针对拟实施的“阑尾切除术”（根据实际术式补充：如经腹腔镜阑尾切除术/开腹阑尾切除术）相关事项说明如下：

一、患者当前病情及手术必要性

患者因_________（主诉，如“转移性右下腹痛36小时，加重