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前庭大腺炎病例书写模板

患者女性，32岁，因“右侧外阴肿痛伴发热5天，加重2天”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者5天前无明显诱因出现右侧外阴部胀痛，初始程度较轻，未予特殊处理。次日疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，活动及坐位时明显，同时自觉外阴局部皮温升高，伴低热（自测体温37.8℃），无寒战、恶心、呕吐。3天前患者自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次），症状无缓解，且疼痛转为跳痛，发热加重至38.5℃，伴乏力、食欲减退。2天前发现右侧外阴肿胀范围扩大，触及鸡蛋大小包块，局部压痛显著，行走时摩擦疼痛明显，无异常阴道分泌物、尿频尿急尿痛及肛门坠胀感。今日晨起自觉疼痛剧烈，难以耐受，发热持续（未测体温），遂来院就诊。自发病以来，精神、睡眠差，饮食减少，大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“孕足月”于外院行会阴侧切顺产1次（胎儿体重3200g，产后会阴伤口Ⅰ期愈合）；否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史及月经婚育史

生于本地，无长期外地居住史；职业为教师，工作环境清洁，无特殊毒物接触史；平素卫生习惯良好，每日清洗外阴，使用棉质内裤；月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块及痛经，末次月经2023年9月28日（经量、经期无异常）；25岁结婚，孕2产1（2018年顺产1女，2020年人工流产1次），丈夫体健，夫妻生活规律（每周2-3次），末次性生活为10月10日（无避孕套使用，性伴侣固定）。

四、体格检查

T38.6℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大（双侧腹股沟淋巴结未及明显肿大）。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

妇科检查（截石位，外阴消毒后）：外阴发育正常，右侧大阴唇后1/3处可见局限性肿胀，范围约6cm×5cm，皮肤红肿发亮，皮温高，触诊质韧，压痛（+++），中心区域可触及波动感，未及明显破溃口；左侧大阴唇及会阴体未见异常。阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛及摆痛；子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及包块及压痛。

五、辅助检查

1.血常规（2023年10月15日本院）：白细胞计数13.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值＜10mg/L）。

2.分泌物涂片及培养（2023年10月15日本院）：阴道分泌物革兰染色见大量中性粒细胞，未检出线索细胞、滴虫及假丝酵母菌；前庭大腺开口处分泌物（棉签轻压肿胀区后溢出少量淡黄色稀薄液体）革兰染色见革兰氏阴性双球菌（待培养+药敏结果回报）。

3.妇科超声（2023年10月15日本院）：经会阴超声显示右侧大阴唇后下方可见一5.2cm×4.1cm低回声区，边界不清，形态不规则，内见散在液性暗区及点状血流信号（RI0.68），周围组织回声增粗；左侧大阴唇及盆腔未见异常。

六、初步诊断

右侧前庭大腺炎（急性期，伴脓肿形成）

七、鉴别诊断

1.外阴疖肿：多为单个毛囊感染，位置表浅，局限于皮肤层，红肿范围小（直径多＜3cm），中心可见脓栓，疼痛以局部压痛为主，无波动感（未化脓时）或波动感表浅（化脓后）。本例患者肿胀范围大（6cm×5cm），位置深在（大阴唇后1/3），无脓栓，超声提示深部液性暗区，故可排除。

2.外阴血肿：多有明确外伤史（如骑跨伤），肿胀呈紫蓝色，触之有波动感但无明显皮温升高及压痛（早期），后期可因继发感染出现红肿热痛。本例患者无外伤史，肿胀区皮肤红肿发亮、皮温高，血常规提示感染指标升高，故不支持。

3.皮脂腺囊肿感染：好发于大阴唇皮肤层，因皮脂腺导管阻塞形成，感染前为质韧囊性包块，边界清，感染后局部红肿，但范围较小，且与前庭大腺位置（大阴唇后1/3深部）不同。本例超声提示包块位于大阴唇深部，与前庭大腺解剖位置一致，故可鉴别。

4.腹股沟疝嵌顿：多表现为腹股沟区包块，可还纳（未嵌顿时），嵌顿后出现疼