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头疼(偏头痛)诊疗方案

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，以反复发作的中重度头痛为主要特征，常伴随恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，部分患者发作前可出现视觉、感觉或语言先兆。其发病机制涉及三叉神经血管系统激活、皮层扩散抑制、神经递质（如5-羟色胺、降钙素基因相关肽CGRP）失衡及遗传易感性等多因素。以下从诊断、评估、急性期治疗、预防性治疗、非药物干预及患者管理等方面系统阐述诊疗方案。

一、诊断标准与鉴别诊断

偏头痛的诊断需严格遵循国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）标准，核心要点如下：

无先兆偏头痛（最常见类型）：

-符合以下4项中至少3项的头痛发作（每月≥5次，或未治疗时每次持续4-72小时）：

①单侧性（可左右交替）；

②搏动性疼痛；

③中重度疼痛（影响日常活动）；

④日常体力活动（如行走、爬楼梯）加重头痛。

-发作期间伴随至少1项：恶心和/或呕吐；畏光和畏声。

-需排除其他继发性头痛（如脑出血、脑膜炎、脑肿瘤等）。

有先兆偏头痛：

-发作前出现可逆的局灶性神经症状（先兆），持续5-60分钟，随后出现头痛（先兆与头痛间隔通常≤60分钟，部分患者可无头痛）。

-先兆类型包括：

①视觉先兆（如闪光、暗点、锯齿状线条）；

②感觉先兆（如单侧面部或肢体麻木、针刺感）；

③语言先兆（如言语障碍）；

④运动先兆（罕见，如轻偏瘫）。

鉴别诊断需重点排除：

-继发性头痛：如蛛网膜下腔出血（突发剧烈“霹雳样”头痛）、颅内感染（伴发热、颈项强直）、脑肿瘤（头痛呈进行性加重，伴局灶神经体征）、高血压急症（血压显著升高）等，需结合病史、体格检查及辅助检查（如头颅MRI/CT、腰椎穿刺）排除。

-紧张型头痛：多为双侧紧箍样轻中度疼痛，无恶心呕吐，日常活动不加重。

-丛集性头痛：单侧眼眶周围剧烈疼痛，伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞，发作时间固定（如夜间），持续15-180分钟。

二、全面评估与辅助检查

1.病史采集是诊断的核心，需详细记录：

-头痛特征：发作频率（每月天数）、持续时间、疼痛部位（单侧/双侧）、性质（搏动性/压迫性）、强度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分）。

-伴随症状：恶心呕吐程度（是否影响进食）、畏光畏声（是否需避光闭户）、先兆的具体表现及持续时间。

-诱发因素：记录饮食（如巧克力、奶酪、酒精、含亚硝酸盐的加工食品）、睡眠（熬夜、睡眠不足或过长）、情绪（压力、焦虑）、环境（强光、噪音、异味）、月经周期（女性需记录与经期的关系）、药物（如血管扩张剂、避孕药）等。

-既往治疗史：使用过的急性期/预防药物（如布洛芬、曲普坦、托吡酯）、剂量、疗效及副作用（如曲普坦引起的胸闷、托吡酯导致的口干、注意力下降）。

-家族史：一级亲属是否有偏头痛病史（约60%患者有家族史）。

-共病情况：焦虑、抑郁（约50%偏头痛患者合并焦虑或抑郁）、睡眠障碍（失眠、睡眠呼吸暂停）、癫痫、眩晕等。

2.体格检查：

-生命体征：血压（排除高血压性头痛）、体温（排除感染）。

-神经系统检查：重点关注意识状态、颅神经（如瞳孔大小、对光反射）、运动/感觉功能（排除局灶性神经缺损）、脑膜刺激征（排除脑膜炎、蛛网膜下腔出血）。

3.辅助检查：

-常规检查：血常规（感染/贫血）、甲状腺功能（甲状腺功能异常可能诱发头痛）、电解质（低钠血症）、肝肾功能（评估药物代谢能力）。

-影像学检查：以下情况需行头颅MRI（优先）或CT：

①首次发作且年龄＞50岁；

②头痛模式突然改变（如频率增加、程度加重）；

③伴随发热、意识障碍、抽搐、局灶神经体征（如肢体无力、言语不清）；

④外伤后头痛；

⑤怀疑药物过量性头痛（每月使用急性期药物≥15天）。

-其他：动态脑电图（鉴别癫痫相关性头痛）、多导睡眠监测（评估睡眠呼吸暂停）。

三、急性期治疗：快速缓解疼痛与功能恢复

急性期治疗目标是在发作早期快速止痛（2小时内疼痛缓解至无或轻度）、减少伴随症状（如恶心）、恢复日常功能，并避免过度使用药物（每月≤10天，麦角胺/曲普坦类≤9天）。

1.药物选择需根据头痛严重程度、患者个体特征（如心血管风险）及既往治疗反应：

（1）非特异性止痛药（适用于轻中度头痛或特异性药物不耐受者）：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选布洛芬（200-800mg，每6-8小时）、萘普生（250-500mg，每12小时）、双氯芬酸（50-100mg）。需注意胃肠道副作用（可联用胃黏膜保护剂），避免与抗凝药联用（增加出血风险