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透析合并高钾血症的护理查房

患者张某，女，68岁，维持性血液透析3年，因“乏力伴心悸3天”于2023年10月15日收入肾内科。患者既往有慢性肾小球肾炎病史15年，5年前进展为慢性肾脏病5期，规律血液透析（每周3次，每次4小时，使用Fresenius4008S透析机，聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，钾浓度2.0mmol/L）。3天前无明显诱因出现双下肢无力，爬2层楼梯即感气促，伴心悸、恶心，无呕吐、腹痛，未监测血压及血钾。10月15日门诊查急诊生化：血钾6.9mmol/L，血肌酐892μmol/L，尿素氮28.7mmol/L；心电图示T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波振幅0.8mV，基底部变窄），遂以“维持性血液透析、高钾血症”收入院。

一、病例汇报（责任护士）

入院时生命体征：T36.5℃，P92次/分（律不齐），R20次/分，BP158/96mmHg（左上肢，右上肢为动静脉内瘘侧）。神志清楚，精神萎靡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢肌力Ⅲ级（近端为主），肌张力正常，病理征未引出。内瘘评估：右侧前臂动静脉内瘘震颤明显（触诊震颤3+/4+），听诊杂音响亮（3+/4+），局部无红肿、渗液。

实验室检查（入院后）：血钾6.8mmol/L（参考值3.5-5.0mmol/L），血钠138mmol/L，血钙2.1mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.9mmol/L（参考值0.8-1.5mmol/L）；血气分析：pH7.32（参考值7.35-7.45），BE-5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示代谢性酸中毒；血常规：Hb82g/L（参考值110-150g/L），Hct24%；BNP450pg/mL（参考值100pg/mL）。

治疗经过：入院后立即予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静推（10分钟内），50%葡萄糖50mL+胰岛素6U静推，同时予5%碳酸氢钠125mL静滴纠正酸中毒；急查心电图复查示T波振幅降至0.5mV，仍高于基线；30分钟后复查血钾6.2mmol/L。当日下午行急诊血液透析（调整透析液钾浓度为1.0mmol/L，延长透析时间至4.5小时），透析过程顺利，超滤量1.2kg，透析后血钾降至4.8mmol/L，患者心悸、乏力症状缓解，双下肢肌力恢复至Ⅳ级。

二、护理评估（责任组长）

（一）生理评估

1.高钾血症相关风险：患者血钾最高达6.9mmol/L（危急值6.5mmol/L），存在严重心律失常风险（如室速、室颤）。心电图T波高尖为典型表现，需持续心电监护。

2.电解质紊乱：合并低钙（2.1mmol/L）、高磷（1.9mmol/L）及代谢性酸中毒（pH7.32），钙磷乘积39.9（55易致血管钙化），酸中毒可加重高钾血症（细胞内钾外流）。

3.贫血与容量负荷：Hb82g/L（肾性贫血），BNP450pg/mL提示轻度心功能不全，结合超滤1.2kg，需关注透析间期体重增长（患者自述近1周每日饮水约1500mL，远超透析患者推荐量[前1日尿量+500mL，该患者尿量约200mL/日，推荐量700mL]）。

4.内瘘功能：内瘘震颤及杂音良好，但需警惕高钾血症导致的血管张力改变影响血流（血钾升高可致血管收缩），需加强内瘘监测。

（二）心理社会评估

患者退休教师，配偶已故，与女儿同住，女儿从事销售工作，时间较自由。患者自述“透析3年，一直很注意饮食，但最近女儿买了很多橘子，想着补充维生素就吃了几个，没想到会高钾”，表现出明显自责；对“是否会再次高钾”“透析是否需要加次数”存在担忧，睡眠质量下降（夜间入睡困难，每日睡眠约5小时）。女儿表示“之前不知道水果也分高钾低钾，以后会多学习”，家庭支持系统良好但疾病认知不足。

三、护理问题及措施（护理查房讨论）

（一）潜在并发症：心律失常与高钾血症导致心肌细胞兴奋性改变有关

目标：48小时内血钾维持在3.5-5.0mmol/L，无严重心律失常发生。

措施：

1.持续心电监护：重点观察T波形态（振幅、宽度）、QRS波群（是否增宽）、PR间期（是否延长），每1小时记录1次，出现T波高尖复现、QRS波增宽0.12秒或室性期前收缩≥5次/分立即通知医生。

2.降钾治疗配合：

-钙剂：10%葡萄糖酸钙10mL静推时需缓慢（10分钟），推注过程中监测心率（避免因血钙骤升导致心动过缓），推注后观察15分钟评估心肌应激性改善情况（T波是否降低）。

-胰岛素与葡萄糖：50%葡萄糖50mL+胰岛素6U需10分钟内推完，推注后30分钟复查血钾（促进钾向细胞内转移的起效时间为15-30分钟），同时监测血糖（避免低血糖，该患者推注