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透析指南共识2025

慢性肾脏病（CKD）终末期患者的透析治疗是维持生命、改善生活质量的核心手段。随着循证医学证据的积累和技术进步，2025年版透析指南共识基于最新临床研究及多学科专家共识，从适用人群、评估监测、治疗模式选择、并发症管理及长期随访等方面进行系统规范，旨在为临床实践提供科学、可操作的指导。

一、适用人群与启动时机

透析治疗的启动需综合评估患者肾小球滤过率（eGFR）、临床症状及实验室指标，避免过早或过晚开始治疗。推荐启动指征如下：

1.eGFR标准：非糖尿病肾病患者eGFR≤6ml/min/1.73m2，糖尿病肾病患者eGFR≤8ml/min/1.73m2时，建议启动透析；若存在严重合并症（如心功能不全、营养不良），可适当提前至eGFR8-10ml/min/1.73m2（非糖尿病）或10-12ml/min/1.73m2（糖尿病）。

2.临床症状：出现难以控制的尿毒症症状（如持续恶心呕吐、乏力、意识障碍）、容量负荷过重（如端坐呼吸、急性肺水肿）或药物无法纠正的高血压。

3.实验室指标：血钾≥6.5mmol/L（经药物处理后仍反复升高）、代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）、血尿素氮（BUN）＞35.7mmol/L（100mg/dl）伴尿毒症症状。

特殊人群需个体化调整：老年患者（＞75岁）因肌肉量减少，eGFR可能低估肾功能，需结合血清胱抑素C、尿素氮及临床症状综合判断；儿童患者以生长发育停滞（身高增速＜2cm/年）、贫血难以纠正（血红蛋白＜80g/L且促红素抵抗）为重要启动参考；糖尿病患者因微血管病变进展快，需更密切监测残余肾功能（RRF），避免因RRF快速下降延误治疗。

二、透析前评估与基线监测

透析前需完成全面评估以制定个体化方案，内容包括：

1.心血管系统：所有患者需行心电图、心脏超声（评估左心室肥厚、射血分数）；合并冠心病或心力衰竭史者，建议行冠脉CTA或运动负荷试验；存在外周血管杂音或足背动脉搏动减弱时，行动脉超声评估下肢血管情况。

2.营养状态：采用主观全面评估法（SGA）结合客观指标（血清白蛋白＞3.8g/dl、前白蛋白＞30mg/dl为正常；白蛋白＜3.5g/dl提示营养不良风险）；计算标准化蛋白分解率（nPCR），目标值≥1.0g/kg/d。

3.残余肾功能（RRF）：每2周测量24小时尿量，计算尿素清除率（URR）和肌酐清除率（Ccr），RRF＞2ml/min/1.73m2时需保留其对溶质和水分的清除作用，避免过度限制液体摄入。

4.血管通路准备：血液透析（HD）患者需在预计透析前4-6个月建立自体动静脉内瘘（AVF），糖尿病或血管条件差者可考虑人工血管（AVG）；腹膜透析（PD）患者需提前2-4周置入腹膜透析导管，评估腹膜功能（通过腹膜平衡试验，PET）以选择透析液类型（高、低渗透析液）。

基线监测频率：启动透析前1个月内完成上述评估，透析开始后第1个月每周监测血常规、电解质、肾功能；第2-3个月每2周监测，稳定后每月监测，重点关注血红蛋白（目标值110-130g/L）、铁蛋白（≥100ng/ml）、转铁蛋白饱和度（TSAT≥20%）、全段甲状旁腺激素（iPTH，目标范围150-300pg/ml）及钙磷乘积（＜55mg2/dl2）。

三、治疗模式选择与充分性管理

根据患者意愿、生活方式、合并症及医疗资源，选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或混合模式（如HD联合PD）。

1.血液透析：适用于血流动力学稳定、需频繁监测的患者（如严重心衰、高钾血症风险高）。标准方案为每周3次，每次4小时；残余肾功能较好（尿量＞500ml/d）或老年患者可考虑每周2次，但需通过Kt/V（尿素清除指数）评估充分性（目标Kt/V≥1.4/次，总周Kt/V≥3.6）。新型模式如夜间血液透析（NHD，每周5-7次，每次6-8小时）可改善血压控制和营养状态，推荐用于顽固性高血压或容量超负荷患者；家庭血液透析（HHD）需患者/家属培训达标，可提高治疗依从性。

2.腹膜透析：优先推荐给需保留残余肾功能、生活能自理的患者（如糖尿病肾病早期、儿童）。初始方案多为持续不卧床腹膜透析（CAPD），每日4次交换（每次2-2.5L）；自动化腹膜透析（APD）适用于夜间操作，可减少白天治疗时间，提高生活质量。腹膜充分性目标为每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，或尿素清除指数（Kt/V）≥2.0；若腹膜转运特性为高转运（PET显示4小时D/Pcr＞0.81），需增加交换次数或改用低葡萄糖降解产物（GDP）透析液以保护腹膜功能。

3.模式转换：HD患者出现内瘘失功、反复低血压时，可转为PD；PD患者若腹膜超滤衰竭（每