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外科诊疗指南及操作规范

外科诊疗需遵循系统性、规范性原则，贯穿术前评估、术中操作及术后管理全流程，各环节紧密衔接以保障患者安全与疗效。以下从关键环节展开具体规范。

一、术前评估与准备

（一）全面病史采集

需详细记录现病史：包括症状起始时间、性质（如腹痛的持续性/阵发性、锐痛/钝痛）、加重或缓解因素（如体位变化、进食影响）、伴随症状（发热、呕吐、黄疸等）。既往史重点关注心脑血管疾病（如高血压分级、冠心病类型及近期发作情况）、代谢性疾病（糖尿病病程、血糖控制达标值）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病肺功能分级），以及凝血功能异常史（如血友病家族史、长期抗凝药物使用）。药物史需明确近期用药（如阿司匹林需停用5-7天，华法林需调整INR至1.5以下）、过敏史（尤其是青霉素类、造影剂等）。

（二）系统体格检查

生命体征监测：血压需在静息状态下测量3次取均值，收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg需延迟手术并调整；心率＞100次/分或＜50次/分需排查心律失常；体温＞38.5℃提示感染可能，需暂缓非急诊手术。专科检查强调定位与定性：腹部手术需触诊压痛（麦氏点、胆囊区）、反跳痛（腹膜刺激征程度）、肌紧张（板状腹提示空腔脏器穿孔）；甲状腺手术需评估颈部活动度、气管偏移方向及程度；乳腺手术需记录肿块大小（长×宽×高）、活动度（与皮肤/胸肌粘连情况）、腋窝淋巴结触诊（数目、质地、融合性）。

（三）关键辅助检查

1.基础检验：血常规重点关注血红蛋白（＜80g/L需纠正贫血）、白细胞计数（＞12×10?/L或＜4×10?/L提示感染或免疫抑制）、血小板（＜50×10?/L需输注血小板）；凝血功能需检测PT/INR（目标值1.0-1.5）、APTT（延长＞10秒需排查凝血因子缺乏）；肝肾功能（ALT/AST＞2倍正常值需评估肝储备，肌酐＞176.8μmol/L需调整药物剂量）。

2.影像评估：腹部超声用于初步筛查（胆囊结石大小、肝占位血流信号）；增强CT可明确肿瘤侵犯范围（如胃癌T分期需观察浆膜层是否受侵）；MRI对软组织分辨率高（直肠癌系膜筋膜受累情况）；心电图（ST-T改变提示心肌缺血）、肺功能（FEV1/FVC＜70%为阻塞性通气障碍）为大手术必查项目。

3.特殊检查：怀疑消化道肿瘤需行内镜（胃镜取活检病理）；肺结节手术前需PET-CT鉴别良恶性；心脏风险评估（如心脏超声射血分数＜50%需心内科会诊）。

（四）术前准备要点

1.禁食禁饮：成人全麻手术前8小时禁食固体食物（包括牛奶），4小时禁饮清液（如水、果汁）；婴幼儿术前6小时禁食配方奶，2小时禁饮糖水，避免误吸风险。

2.肠道准备：结直肠手术需术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L，2小时内饮完）清洁肠道，避免灌肠以防肿瘤细胞播散；急诊肠梗阻患者禁止肠道准备，需胃肠减压至胃液＜200ml/日。

3.皮肤准备：术前2小时内用电动剃须刀剃除术区毛发（范围超过切口15cm），避免术前晚备皮减少细菌定植；碘伏消毒3遍（第一遍从中心向外，后两遍从外向中心），会阴部改用0.1%苯扎溴铵。

4.预防性用药：Ⅰ类切口（甲状腺、乳腺手术）无需抗生素；Ⅱ类切口（胃肠道手术）术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（青霉素过敏者改用克林霉素0.6g）；切口暴露超过3小时需追加1次剂量。

二、术中操作规范

（一）无菌原则执行

1.术区管理：消毒范围需覆盖手术野周围15cm以上（如腹股沟疝手术上至脐部，下至大腿上1/3）；铺巾顺序为对侧→同侧→头侧→足侧，双层无菌单覆盖，大单下垂超过手术床边缘30cm。

2.人员规范：术者手臂消毒后仅可接触无菌区域，传递器械时需经无菌台，禁止从术者背后传递；巡回护士接触污染区后需更换手套，参观人员距离手术台至少30cm。

（二）麻醉与生命体征监测

1.麻醉选择：浅表手术（脂肪瘤切除）可用局部浸润麻醉（1%利多卡因，最大剂量4.5mg/kg）；腹腔手术首选全身麻醉（丙泊酚2-2.5mg/kg诱导，瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min维持）；老年患者（＞75岁）需减少肌松药剂量（罗库溴铵0.6mg/kg减至0.4mg/kg）。

2.监测指标：持续监测ECG（每5分钟记录心率、节律）、无创血压（间隔3-5分钟）、SpO?（维持＞95%）、呼气末CO?（35-45mmHg）；大手术需有创动脉压（直接监测收缩压波动）、中心静脉压（CVP5-12cmH?O）。

（三）手术操作核心

1.组织分离：使用电刀时功率调节（切割30-40W，凝血50-60W），避免过度烧灼（组织碳化影响愈合）；锐性分离（剪刀）用于致密粘连（如腹腔结核），钝性分离（手指/纱球）用于疏松组织（大网膜）。

2.止血规范：小血管（＜2mm）可用电凝止血