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医疗工作督导记录

2023年11月20日-21日，医院质量与安全管理办公室联合医务科、护理部、院感科组成督导小组（成员：张XX[质安办主任]、李XX[医务科副科长]、王XX[护理部副主任]、陈XX[院感科主管医师]），对我院内科系统（呼吸与危重症医学科、心血管内科、消化内科）、外科系统（普通外科、骨科、神经外科）及急诊医学科开展为期2天的医疗质量安全专项督导。本次督导以《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》为依据，通过现场查阅病历（抽取近1月归档病历60份、在院运行病历40份）、查看电子系统数据（医生工作站、护理管理系统、院感监测平台）、实地检查病房/操作间（抽查8间普通病房、3间ICU、2间手术室准备间）、访谈医护人员（共访谈医师28名、护士35名）及患者/家属（随机访谈患者20名、家属10名）等方式进行，重点聚焦医疗核心制度落实、病历质量、护理安全、医院感染防控及患者服务等关键环节。现将督导情况记录如下：

一、医疗核心制度落实情况

（一）三级查房制度

呼吸与危重症医学科（以下简称呼吸科）落实较好，抽查5份在院病历（其中3例为疑难肺炎、2例为慢性阻塞性肺疾病急性加重期），均有主任医师、主治医师、住院医师三级查房记录，主任医师查房记录详细记录了感染指标动态分析（如降钙素原从2.1ng/ml降至0.8ng/ml）、影像学变化（胸部CT提示渗出灶吸收30%）及下一步治疗调整依据（停用万古霉素，改为头孢哌酮舒巴坦）。但心血管内科（以下简称心内科）存在不足：抽查的2份急性ST段抬高型心肌梗死患者病历中，1份住院第3天的主治医师查房记录仅写病情稳定，继续观察，未记录具体生命体征（如血压120/75mmHgvs入院时160/95mmHg）、心肌酶谱变化（肌钙蛋白I从15ng/ml降至8ng/ml）及心功能评估（BNP从3000pg/ml降至1800pg/ml）；另1份由住院医师书写的日常查房记录未体现上级医师即时指导意见（如患者诉夜间阵发性呼吸困难，住院医师仅记录给予吸氧处理，未标注主治医师当场指示加用螺内酯20mgqd）。

（二）手术安全核查制度

普通外科（以下简称普外）11月15日1台腹腔镜胆囊切除术（患者65岁，诊断慢性结石性胆囊炎）的核查记录存在缺陷：三方核查单中患者过敏史栏填写无，但麻醉记录单显示患者术前皮试头孢曲松钠阳性（标记为+,有护士签名），两处信息不一致；神经外科11月18日1台胶质瘤切除术的核查时间记录为14:00，但手术护理记录显示麻醉开始时间为13:45，手术切口切开时间为14:10，核查应在麻醉实施前（13:45前）、手术开始前（14:10前）、患者离开手术室前三个时间节点完成，实际仅在14:00完成一次核查，缺失离开手术室前环节的器械/敷料清点记录（记录单中纱布10块未标注清点后剩余数量）。

（三）危急值报告制度

急诊医学科（以下简称急诊科）电子系统设置规范，抽查10例危急值（包括血钾6.8mmol/L、肌钙蛋白I20ng/ml、血气分析pH7.25），均能在10分钟内通过系统推送至主管医师，同时电话确认；但消化内科存在2例延迟：1例肝硬化患者血氨320μmol/L（危急值阈值＞200μmol/L）于10:15由检验师报告，护士10:20接收后未立即通知值班医师，至10:40医师查看系统时才发现（间隔25分钟）；另1例上消化道出血患者血红蛋白45g/L（危急值阈值＜60g/L），值班医师11:00收到通知后，未在30分钟内完成病程记录（实际记录时间为12:15），仅在临时医嘱单中注明输红细胞悬液2U，未记录病情评估（如意识状态、心率120次/分、血压85/50mmHg）及处理依据（患者休克代偿期，需快速纠正贫血）。

二、病历质量专项检查

本次共抽查100份病历（归档60份、运行40份），甲级病历率82%（82份），较上季度（78%）略有提升，但仍存在以下问题：

（一）归档病历

1.诊断书写不规范：骨科1份腰椎间盘突出症患者的出院诊断中，腰椎管狭窄未标注程度（如轻度），高血压病未标注分级（2级）及危险分层（中危）；神经外科1份脑出血患者的出院诊断遗漏肺部感染（胸部CT提示双下肺斑片影，病程记录中有加强抗感染医嘱）。

2.辅助检查分析缺失：呼吸科1份社区获得性肺炎患者的归档病历中，痰培养结果回报肺炎链球菌（对青霉素敏感），但主治医师查房记录未分析为何选择头孢曲松而非青霉素（实际因患者有青霉素皮试阳性史，但记录中未说明）；心内科1份心力衰竭患者的心脏超声报告（射血分数35%）未在出院小结中引用（仅写心功能不全）。

3.签名不规范：消化内科1份胃镜检查记录单仅有操作医师电子签名，未标注手写签名与电子