心包穿刺术知情同意书.docx

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2026-01-17 发布于四川
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心包穿刺术知情同意书.docx

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心包穿刺术知情同意书

患者[姓名]，性别[男/女]，年龄[具体年龄]岁，病历号[具体病历号]，因[具体病情，如大量心包积液、急性心包填塞、不明原因心包积液性质待查等]于[具体日期]入院，经主治医师[医师姓名]、副主任医师[医师姓名]、主任医师[医师姓名]组成的医疗团队评估，结合患者症状体征（如胸闷、气促、呼吸困难、血压降低、颈静脉怒张、心音遥远等）及辅助检查结果（心脏超声提示心包积液量[具体数值，如舒张期液性暗区最大深度Xcm，估测积液量约Yml]，心电图示[具体表现，如低电压、ST段抬高、T波改变等]，胸部CT显示[具体描述，如心包弥漫性增厚、积液分布特点等]），拟行心包穿刺术。

一、手