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工伤赔偿协议书分期付通用版格式

甲方（用人单位）：

统一社会信用代码：

地址：

法定代表人：

乙方（受伤员工）：

身份证号码：

住址：

鉴于甲方与乙方因工伤事故发生的赔偿事宜，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意向乙方支付工伤赔偿金共计人民币【】元（大写：【】元整），作为对乙方工伤事故造成伤害的一次性赔偿。

2.赔偿金包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等乙方因工伤事故所产生的一切费用。

二、赔偿方式

1.甲方采取分期支付方式向乙方支付赔偿金。

2.分期支付的具体方式如下：

（1）第一期赔偿金：【】元，于本协议签订之日起【】个工作日内支付。

（2）第二期赔偿金：【】元，于【】年【】月【】日前支付。

（3）第三期赔偿金：【】元，于【】年【】月【】日前支付。

（4）第四期赔偿金：【】元，于【】年【】月【】日前支付。

（5）第五期赔偿金：【】元，于【】年【】月【】日前支付。

3.甲方应严格按照上述约定的时间及金额向乙方支付赔偿金。如甲方逾期支付，应按照逾期金额的日万分之五向乙方支付违约金。

三、双方权利义务

1.甲方承诺在赔偿金支付完毕后，不再就本次工伤事故向乙方主张任何权利。

2.乙方承诺在甲方按照本协议约定支付赔偿金后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。

3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。

4.双方应严格保守本协议内容，未经对方同意，不得向第三方透露。

四、争议解决

1.本协议签订后，如双方在履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

甲方（用人单位）：乙方（受伤员工）：

（盖章）（签名）

法定代表人：住址：

日期：日期：

附件：

1.工伤认定书

2.劳动能力鉴定结论

3.医疗费发票及清单

4.误工证明

5.护理费发票及清单

6.交通费发票及清单

7.住宿费发票及清单

8.住院伙食补助费发票及清单

9.残疾赔偿金计算标准

10.被抚养人生活费计算标准

11.精神损害赔偿金计算标准