呼吸与危重症医学：重症患者镇痛评估课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：重症患者镇痛评估课件

01前言

前言我在ICU工作的第十年，依然记得那个凌晨——3床的老爷子因为气管插管的不适，挣扎着要拔管，监护仪上的心率从85飙升到140，血氧饱和度像坐过山车似的跌到88%。值班医生一边调整镇静药剂量，一边无奈地说：“他总说疼，但我们连他到底多疼都测不准。”那一刻我突然意识到：在重症医学快速发展的今天，我们能精准调控呼吸机参数，能让休克患者的血压稳定在毫米级，但对“疼痛”这个最直接的患者感受，评估却常常停留在“大概”“差不多”的模糊地带。

重症患者的镇痛绝不是简单的“打一针止疼药”。他们可能因气管插管、有创操作、手术创伤承受着持续的疼痛，又因镇静药物、神经肌肉阻滞剂或意识障碍无法用语言表达；他们的疼痛可能被呼吸衰竭的“憋气感”掩盖，也可能因焦虑、恐惧被放大。更关键的是，未被控制的疼痛会诱发应激反应，导致心率增快、氧耗增加、免疫抑制，甚至延长机械通气时间和ICU住院日。而过度镇痛则可能抑制呼吸、引发低血压，增加误吸风险。

前言所以，“如何准确评估重症患者的疼痛”，是我们每个ICU医护必须掌握的“基本功”。今天，我想结合一个真实病例，和大家聊聊重症患者镇痛评估的那些“细节”。

02病例介绍

病例介绍先说说我上个月管过的患者老陈——68岁男性，因“重症肺炎、ARDS”收入ICU。入院时他神志清楚，但呼吸频率40次/分，血氧饱和度78%（面罩吸氧10L/min），立即予气管插管、机械通气（模式PCV，FiO260%，PEEP12cmH?O）。初始镇痛方案：丙泊酚20ml/h持续泵入+芬太尼1μg/(kgh)。

可不到2小时，问题就来了：老陈开始频繁体动，双手抓握气管导管，皱眉、咬牙，监护仪上HR从95升至120，血压从125/75升到150/90。值班护士调整丙泊酚至30ml/h，5分钟后老陈逐渐安静，但RR从22降到10次/分，SPO2从98%跌到92%（FiO2未变）。医生紧急下调丙泊酚速度，老陈又开始躁动……

这像极了很多ICU的“镇痛困局”：患者疼了→加药→抑制呼吸→减药→又疼了。而核心问题在于——我们根本没“测准”他到底有多疼，只能靠“看反应”“猜”。

03护理评估

护理评估面对老陈这样的患者，我们首先要做的不是盲目调整药物，而是系统、动态地“评估疼痛”。重症患者的镇痛评估，需要结合“客观工具”“生理指标”和“行为观察”，分四步走：

评估患者的“表达能力”老陈刚插管时意识清楚，但因为气管导管无法说话，属于“有交流能力但无法说话”的患者；3天后因感染性休克加重，出现意识模糊（RASS评分-2），属于“无法交流”的患者。不同状态下，评估工具的选择完全不同。

选择合适的评估工具能说话/能配合的患者：首选数字评分法（NRS），让患者用0-10分描述疼痛（0=无痛，10=无法忍受）。但老陈插管后无法说话，我们改用文字版NRS（举卡片让他指认），但他因呼吸急促无法集中注意力，这个方法失败了。

无法说话但有意识的患者：用行为疼痛量表（BPS），评估三个维度：面部表情（放松/紧张/痛苦）、上肢运动（无/试图移除导管/握拳或推）、呼吸机对抗（无/轻微/强烈）。老陈当时面部肌肉紧张（2分），上肢反复抓导管（3分），呼吸机对抗明显（3分），总分8分（BPS≥3分提示有疼痛）。

无意识或深度镇静的患者：用重症患者疼痛观察工具（CPOT），评估四个指标：面部表情（放松/紧张/痛苦）、身体活动（无/缓慢/剧烈）、肌肉紧张度（放松/紧张/僵硬）、机械通气顺应性（良好/抵抗）。后来老陈意识模糊时，我们用CPOT评估，发现他面部肌肉紧张（1分）、身体反复扭转（2分）、肌肉张力增高（1分）、呼吸机抵抗（1分），总分5分（CPOT≥2分提示有疼痛）。

结合生理指标验证疼痛会引发交感神经兴奋，所以HR、BP、RR、瞳孔变化都是“线索”。老陈疼痛时HR＞110次/分（基础HR70-85），BP＞140/90mmHg（基础BP120/75），RR＞25次/分（机械通气下目标RR16-20），这些都和BPS评分升高同步出现，验证了疼痛存在。

排除“假疼痛”因素有些躁动可能不是疼痛，而是缺氧、尿潴留、体位不适或谵妄。我们给老陈做了血气分析（PaO2105mmHg，不缺氧）、膀胱叩诊（无膨隆）、调整头高位30（减少胃食管反流不适），排除这些因素后，确认躁动主因是疼痛。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们为老陈确定了三个核心护理诊断：

急性疼痛（与气管插管刺激、机械通气相关性肺损伤有关）依据：BPS评分8分（干预前），HR、BP升高，反复体动抓管。在右侧编辑区输入内容2.焦