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伤寒指南2025年最新版

伤寒是由伤寒沙门菌（SalmonellaentericaserovarTyphi）引起的急性肠道传染病，属于我国乙类法定报告传染病。2025年版指南基于近年全球伤寒流行病学数据、病原学研究进展、诊疗技术突破及耐药性监测结果，结合循证医学证据修订，旨在为临床诊疗、公共卫生防控提供科学指导。

一、病原学与流行病学特征

伤寒沙门菌为革兰氏阴性杆菌，无芽孢，有周鞭毛，能运动，兼性厌氧。其致病力与脂多糖（内毒素）、Vi抗原（毒力抗原）及侵袭相关基因（如inv基因）密切相关。该菌在自然环境中生存能力较强，水中可存活2-3周，粪便中存活1-2个月，耐低温（-20℃可长期存活），但对热和消毒剂敏感（60℃15分钟或5%石碳酸5分钟可灭活）。

全球范围内，伤寒主要流行于卫生条件较差的发展中国家，2023年WHO数据显示，每年新发伤寒病例约1100万，死亡病例约13万，其中5-19岁人群占比超过60%。我国通过加强饮用水安全、粪便管理及疫苗接种，发病率已显著下降（2023年报告发病率0.5/10万），但局部地区仍有散发病例及小规模暴发，输入性病例需重点关注（2023年输入病例占比12%，主要来自南亚、东南亚）。

传染源包括患者（病程2-4周排菌量最大）和带菌者（恢复期排菌持续3个月为暂时带菌，≥3个月为慢性带菌，约2%-5%患者发展为慢性带菌，女性、胆道疾病患者更易发生）。传播途径以粪-口传播为主，污染的水、食物（如贝类、生鲜蔬菜）为主要媒介，苍蝇等昆虫可机械携带病菌。人群普遍易感，病后可获持久免疫力（再次感染率2%），但与副伤寒无交叉免疫。

二、临床表现与分型

典型伤寒病程约4周，可分为四期：

1.初期（第1周）：起病缓慢，发热为首发症状（体温阶梯式上升，3-7天达39-40℃），伴全身不适、乏力、食欲减退、干咳等非特异性症状，部分患者出现腹痛、腹泻（儿童多见）。

2.极期（第2-3周）：

-持续高热：多呈稽留热（体温波动1℃），少数为弛张热或不规则热，持续10-14天。

-相对缓脉：体温每升高1℃，心率仅增加10-20次/分（正常约增加20-30次/分），重症患者可出现重脉。

-玫瑰疹：病程7-14天出现，多见于胸腹部，为淡红色斑丘疹（直径2-4mm），压之褪色，数量少（一般10个），2-3天消退。

-消化系统表现：腹胀明显（因中毒性肠麻痹），多伴便秘（少数腹泻），右下腹轻压痛。

-神经系统表现：表情淡漠、反应迟钝（“伤寒面容”），重症可出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。

-肝脾肿大：病程5-7天出现，质软、有压痛，肝大更常见（约60%），部分患者ALT轻度升高（中毒性肝炎）。

3.缓解期（第4周）：体温逐渐下降，症状减轻，但肠道病变未完全修复，仍需警惕肠出血、肠穿孔等并发症。

4.恢复期（第5周）：体温正常，食欲、体力逐渐恢复，约1个月完全康复。

非典型伤寒根据病情轻重及病程特点分为：

-轻型：多见于接种过疫苗或早期使用抗生素者，体温38-39℃，症状轻，病程2-3周，易漏诊。

-暴发型：起病急骤，高热（40℃）、畏寒，伴中毒性脑病（抽搐、昏迷）、中毒性心肌炎（心律失常、心衰）或休克，死亡率高。

-迁延型：发热持续5周以上，多见于合并慢性疾病（如结核、血吸虫病）或免疫功能低下者。

-逍遥型：症状轻微，患者照常活动，易因突发肠出血或肠穿孔就诊。

儿童伤寒特点：起病较急，热型不规则（弛张热多见），胃肠道症状（呕吐、腹泻）突出，玫瑰疹少见，肝大更明显，并发症（肠出血、肠穿孔）较少但易误诊为上呼吸道感染。

老年伤寒特点：体温多不高（甚至低于正常），病程迁延，易出现意识障碍、休克及多器官功能衰竭，并发症（肺炎、心衰）发生率高。

三、诊断标准

（一）临床诊断

需结合流行病学史（发病前30天内有伤寒流行区旅居史，或与患者/带菌者密切接触史，或饮用/食用未消毒水/食物）、临床表现（持续发热≥1周，伴相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大）及实验室检查（白细胞减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失）。

（二）实验室确诊

1.病原学检测：

-血培养：病程1-2周阳性率最高（80%-90%），需在使用抗生素前采集（寒战期或高热时采血，5-10ml/次，连续2-3次）。

-骨髓培养：阳性率高于血培养（90%以上），适用于已使用抗生素或血培养阴性者。

-粪便培养：病程3-4周阳性率最高（70%），恢复期仍可阳性（需连续2次阴性方可解除隔离）。

-尿培养：阳性率低（约25%），病程3-4周阳性。

2.血清学检测：

-肥达试验（Wid