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上皮样血管内皮瘤治疗指南

上皮样血管内皮瘤（EpithelioidHemangioendothelioma，EHE）是一种罕见的血管源性间叶肿瘤，生物学行为介于良性血管瘤与恶性血管肉瘤之间，具有局部侵袭性和潜在转移能力。其治疗需结合肿瘤部位、负荷、进展速度、患者症状及整体状态，采取多学科协作的个体化方案。以下从诊断评估、治疗原则及具体干预措施三方面展开详述。

一、诊断评估

EHE可累及全身多系统，最常见部位为肝脏（约30%-40%）、肺（20%-30%）、骨（15%-20%）及软组织（10%-15%），少数累及皮肤、中枢神经系统等。临床表现因受累器官而异：肝EHE患者可出现右上腹隐痛、乏力、肝功能异常（如转氨酶升高、胆红素升高），晚期可伴腹水或门脉高压；肺EHE常表现为咳嗽、胸痛、活动后气促，部分患者无明显症状仅体检发现；骨EHE多以局部疼痛、肿胀或病理性骨折就诊；软组织EHE则表现为缓慢生长的无痛性肿块，少数伴压痛或皮肤颜色改变。

影像学检查是评估肿瘤范围的关键手段。肝脏EHE首选增强CT或MRI，典型表现为多发类圆形低密度/低信号灶，边界不清，中央可见更低密度“星芒征”；肺EHE高分辨率CT（HRCT）可见双肺弥漫性小结节（直径2-10mm），多沿支气管血管束分布；骨EHEX线或CT显示溶骨性或成骨性破坏，MRI可清晰显示软组织侵犯范围；PET-CT有助于评估全身转移情况，典型表现为FDG轻至中度摄取（SUVmax多在2-5之间）。

病理诊断是金标准。组织学特征为肿瘤细胞呈上皮样或组织细胞样，胞质丰富嗜酸性，部分可见空泡（模拟血管腔），核轻度异型，核分裂象少见（通常3/10HPF）。免疫组化显示血管内皮标记（CD31、CD34、ERG）阳性，部分病例表达角蛋白（CK）或上皮膜抗原（EMA），需与癌或上皮样肉瘤鉴别。分子检测是关键鉴别点，约90%的EHE存在WWTR1（位于3q25）与CAMTA1（位于1p36）基因融合，5%-10%为YAP1（位于11q22）与TFE3（位于Xp11）融合，可通过FISH或RT-PCR检测。

二、治疗原则

EHE的治疗需综合评估肿瘤负荷（单发病灶/寡转移/广泛转移）、部位（是否累及重要器官如肝、肺）、进展速度（影像学对比3-6个月内病灶数量/大小变化）、症状严重程度（如疼痛、肝功能衰竭、呼吸困难）及患者体能状态（ECOG评分）。总体遵循以下原则：

1.低肿瘤负荷、无症状或症状轻微者：可密切观察，每3-6个月复查影像学及实验室指标（如肝功能、LDH），避免过度治疗；

2.局部进展或症状明显者（如肝EHE伴持续腹痛、肝功能进行性恶化；骨EHE伴病理性骨折风险）：优先考虑局部干预（手术或放疗）；

3.转移性或高危患者（如多发肺结节伴肺功能下降、肝内弥漫性病灶、YAP1-TFE3融合型）：需系统治疗（化疗、靶向治疗或免疫治疗），并结合支持治疗改善生活质量。

三、具体治疗措施

（一）手术治疗

手术是局限性EHE的首选根治手段，目标为R0切除（切缘阴性）。手术指征需严格评估肿瘤可切除性及器官功能储备。

1.肝脏EHE：孤立性或局限性（≤3个病灶，位于同一肝叶）且肝功能Child-PughA级者，可行肝部分切除术（如肝段切除、肝叶切除），术中需注意保护门静脉及胆管结构，避免大出血。对于弥漫性肝EHE（病灶超过5个，累及双叶）或无法耐受肝切除（如肝硬化背景）的患者，肝移植是潜在治愈选择。多项回顾性研究显示，肝移植后5年生存率可达60%-70%，但需警惕术后肿瘤复发（多发生于肺或骨，5年复发率约20%-30%），因此需严格筛选病例（无肝外转移、肿瘤负荷低、进展缓慢）。

2.肺EHE：仅适用于孤立性肺结节（直径≤3cm，无淋巴结及远处转移），可行胸腔镜下肺楔形切除术，术后需评估切缘及淋巴结状态。对于多发肺结节（5个）或弥漫性病变（累及双肺50%体积），手术无法改善预后，不推荐。

3.骨EHE：病灶位于四肢长骨且未侵犯关节面时，可行病灶刮除+骨水泥/自体骨植骨术，术后辅助放疗（预防局部复发）；若肿瘤侵犯重要神经血管或导致病理性骨折（如股骨颈破坏），需行节段性骨切除+人工假体置换术；骶骨或骨盆EHE因解剖复杂，手术难度大，需多学科团队（骨科+血管外科）协作，必要时联合术前放疗缩小肿瘤体积。

4.软组织EHE：位于体表或四肢浅筋膜层的肿瘤，可行广泛切除术（切缘≥2cm），术中需冰冻病理确认切缘阴性；若肿瘤深达肌肉或筋膜，需整块切除受累肌肉群，避免分块切除导致肿瘤播散。

（二）放射治疗

放疗适用于无法手术的局部病灶（如肿瘤包绕重要血管/神经）、术后切缘阳性或局部复发患者，亦可用于缓解骨转移引起的疼痛（镇痛有效率80%）。

1.技术选择：三维适形放疗（3