临床药师药学查房记录.docxVIP

临床药师药学查房记录

一、引言

临床药师参与临床查房，是现代医疗团队协作模式中的重要组成部分。通过深入病房，与医师、护士及患者直接沟通，药学查房旨在优化药物治疗方案，识别并防范用药风险，提供个体化的药学服务，最终提升整体治疗效果与患者用药安全。一份规范、详尽的药学查房记录，不仅是查房工作的客观反映，更是后续药学服务、质量控制及经验积累的重要依据。

二、药学查房记录的基本要素

药学查房记录应包含足够的信息以支持药师的判断与干预，并确保医疗团队其他成员能够清晰理解药师的建议。其基本要素通常包括：

1.患者基本信息：姓名（或匿名标识）、性别、年龄、科室、床号、住院号（可简化或隐去关键信息）、主要诊断及目前病情状态。

2.查房日期与时间：精确到日，必要时记录具体时段。

3.查房药师：记录参与查房的药师姓名。

4.查房目的：明确本次查房的核心关注点，例如：评估特定药物治疗效果与安全性、解决药物相互作用问题、提供用药教育、优化给药方案等。

三、药学查房核心内容与记录要点

（一）病史回顾与用药史采集

*现病史摘要：简要回顾与当前药物治疗相关的病史，重点关注与药物选择、剂量调整相关的脏器功能状态（如肝肾功能、电解质、凝血功能等近期检查结果）。

*既往病史与用药史：特别关注过敏史（药物及食物）、重要脏器疾病史、手术史，以及长期用药史、近期停用药物史、非处方药及保健品使用情况。应详细询问患者对既往用药的依从性及反应。

*社会史与生活习惯：吸烟、饮酒、饮食偏好等可能影响药物代谢或疗效的因素。

记录示例：患者因“肺部感染”入院，目前体温较前下降，咳嗽咳痰症状减轻，但仍感乏力。既往有高血压病史，长期口服“降压药A”，自述血压控制尚可。否认药物过敏史。近期未使用其他非处方药。

（二）当前治疗方案评估

*治疗药物清单：详细列出患者当前所有在用药物，包括药品通用名、规格、用法用量、给药途径、频次、疗程。

*药物治疗方案评估：

*适应症：所用药物是否与患者当前诊断及治疗目标相符。

*用法用量：给药剂量、频次、途径是否适宜，是否根据患者年龄、体重、肝肾功能等进行个体化调整。

*药物相互作用：评估当前用药组合是否存在潜在的药动学或药效学相互作用，分析其临床意义。

*不良反应监测与评估：询问患者用药后有无不适症状，结合检查结果，判断是否存在药物不良反应，并分析关联性。

*治疗药物监测（TDM）：若患者使用需TDM的药物，应记录监测结果，并评估是否需调整剂量。

*药物选择合理性：从疗效、安全性、经济性、可及性等方面综合评估药物选择的适宜性。

*依从性评估：通过与患者沟通，了解其对当前用药的理解程度及执行情况，分析可能影响依从性的因素。

记录示例：目前抗感染方案为“抗生素B静脉滴注，每日两次”，已使用X天。患者肾功能检查示血肌酐值在正常范围，根据其体重及感染程度，该剂量基本适宜。同时联用“祛痰药C”及“降压药A”。经查阅资料，“抗生素B”与“降压药A”无显著临床相互作用。患者未诉明显胃肠道不适或皮疹等不良反应。

（三）药学干预与建议

针对查房中发现的用药问题或可优化环节，药师应提出具体、可行的药学干预建议，并记录与医师的沟通情况及医师的采纳意见。

*干预类型：包括但不限于：调整药物剂量或频次、更换药物品种、停用不必要药物、监测特定不良反应指标、提供用药教育等。

*干预依据：简要说明干预建议的循证依据，如临床诊疗指南、药品说明书、相关文献等。

*沟通结果：记录与主管医师的沟通过程，医师对建议的接受程度（完全接受、部分接受、不接受及理由）。

记录示例：患者目前使用“质子泵抑制剂D”静脉滴注预防应激性溃疡，已使用X天，患者目前可正常进食，无明显消化道症状。建议：评估患者应激状态，考虑停用“质子泵抑制剂D”或转为口服制剂后出院带药短程巩固。与主管李医师沟通，医师表示同意，计划今日停用“质子泵抑制剂D”静脉滴注，改为口服制剂E，服用X天后停药。

（四）患者用药教育与沟通

记录对患者及家属进行的用药教育内容，包括药物作用、用法用量、潜在不良反应及应对措施、用药期间注意事项、饮食及生活方式建议、如何正确储存药品等。同时记录患者的理解程度及提问。

记录示例：向患者及家属详细解释出院后需继续服用的“抗生素B”（口服剂型）的用法：每次X片，每日X次，饭后服用，需连续服用X天，不可自行停药或减量。告知可能出现的轻微腹泻、胃部不适等不良反应，如症状轻微可继续观察，如严重需及时就医。强调完成疗程的重要性，以避免感染复发或耐药性产生。患者表示理解，并询问“抗生素B”与牛奶同服是否影响效果，已告知可间隔X小时服用。

（五）后续药学监护计划

根据患者病情及用药情况，制定个体化的药学监护计划，明确