医院自体毛发移植术知情同意书.docx

医院自体毛发移植术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系地址：__________

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为“自体毛发移植术（FUE/FUT技术）”，手术部位为__________（具体描述：如头顶脱发区、眉弓缺损区等），手术方式根据患者毛囊资源、脱发类型及需求，选择__________（填写具体技术，如“毛囊单位提取术（FUE）”或“毛囊单位头皮条切取术（FUT）”或联合技术）。

二、手术目的及原理

自体毛发移植术是通过提取患者自身后枕部（或其他优势供区）健康毛囊组织