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眼科视光配镜协议（2025年儿童视力矫正）

甲方（视光机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（监护人/服务对象）：_________________________（以下简称“乙方”）

身份信息：_________________________

服务对象（儿童）姓名：_________________________

服务对象年龄：______岁

监护人姓名：_________________________

监护人身份证号：_________________________

联系方式：________________________________

鉴于甲方拥有合法的眼科视光服务资质，具备为儿童提供视力检查、评估及矫正服务的能力；乙方因服务对象（以下简称“服务对象”）视力健康需求，希望接受甲方的相关服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就服务对象进行儿童视力矫正服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方服务对象提供以下服务：

（1）进行全面的视力检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力测定、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（必要时可能涉及散瞳）、角膜地形图检查、视野检查等。

（2）根据检查结果，对服务对象的视力状况、眼健康状况及矫正需求进行专业评估和诊断，并提供相应的书面评估报告和矫正建议。

（3）根据乙方选择及服务对象的具体情况，提供配镜服务，包括：

a.验光配镜：根据验光结果，为服务对象选择并加工适合的镜片（如单光镜片、多焦点镜片等）和镜框。

b.产品范围：镜片品牌型号为_________________________，镜框品牌型号为_________________________（或根据选择方式确定）。

c.附加服务：包括但不限于镜片镀膜（具体类型：_________________________）、镜框调整、包装等。

（4）若乙方选择特定矫正方案，如角膜塑形镜（OK镜）或视功能训练等，甲方将提供相应的方案实施服务，包括：

a.提供OK镜的验配服务，包括初步评估、正式验配、佩戴指导、定期复查及护理产品销售/指导等。

b.提供视功能训练服务，包括方案制定、实施指导和定期效果评估等。

（5）根据约定，提供必要的复诊和跟踪服务。

第二条服务标准与要求

2.1甲方承诺参与服务的人员均具备国家规定的相应执业资格，如执业医师、视光师、验光师等。

2.2甲方提供的服务将遵循国家及行业关于儿童视力检查、诊断、配镜及矫正技术的相关标准和规范。

2.3若涉及配镜服务，甲方承诺提供的镜片、镜框等产品符合国家相关强制性标准，并提供产品合格证明文件（包括但不限于产品合格证、发票、说明书等）。OK镜等特殊产品需保证其具有国家药品监督管理局批准文号，并符合适用范围。

2.4甲方应确保服务环境安全、卫生，符合儿童服务场所的相关要求。

2.5甲方有义务向乙方充分告知服务对象的检查结果、诊断结论、拟采取的服务方案（包括配镜方案或矫正方案）、可能存在的风险、注意事项及涉及的费用明细。

第三条费用与支付

3.1本协议项下服务的费用总额为人民币____________元（大写：_________________________元整），该费用包含（或不含）_________________________（根据实际情况填写，如检查费、评估费、验配费、镜片费、镜框费、加工费、OK镜材料费/视功能训练费等）。

3.2费用明细如下：

（1）视力检查费：人民币____________元

（2）视功能评估费（如适用）：人民币____________元

（3）诊断费：人民币____________元

（4）镜片费（品牌/型号：_________________________）：人民币____________元

（5）镜框费（品牌/型号：_________________________）：人民币____________元

（6）加工费：人民币____________元

（7）验配费：人民币____________元

（8）附加服务费（如镀膜等）：人民币___________