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牙齿矫正评估合同（2025年3D方案）

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者地址]

乙方（医疗机构/医生）：[医疗机构名称/医生姓名]，统一社会信用代码/执业医师证号：[医疗机构统一社会信用代码/医生执业医师证号]，地址：[医疗机构地址]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行牙齿矫正评估服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方为甲方提供牙齿矫正评估服务，包括但不限于：

（1）初步咨询，了解甲方牙齿矫正需求及期望；

（2）详细口腔检查，包括牙齿排列、咬合关系、牙周健康状况等；

（3）利用2025年最新的3D技术进行口腔数据采集，包括但不限于3D口内扫描、CBCT等影像学检查；

（4）对采集到的3D数据进行专业分析，评估甲方牙齿畸形程度、矫正难度及风险；

（5）基于分析结果，为甲方制定个性化的牙齿矫正方案建议，并进行详细解释说明；

（6）就甲方提出的疑问或修改意见，进行方案沟通和调整；

（7）出具书面的牙齿矫正评估报告，内容包括评估结果、矫正方案建议、费用估算、治疗周期预估、可能存在的风险及注意事项等。

1.2本协议强调采用2025年最新的3D技术方案进行评估，乙方承诺在服务过程中运用当时先进的3D口内扫描、CBCT、矫正模拟软件等技术，以确保评估结果的准确性和方案的科学性。

第二条服务费用及支付方式

2.1甲方同意向乙方支付牙齿矫正评估费用，费用标准为人民币[具体金额]元整（大写：[大写金额]）。

2.2该费用包含本协议第一条所述的所有评估服务内容。

2.3甲方应在[选择一种：本协议签订之日起/评估开始前/评估结束后]向乙方支付全部评估费用。

2.4支付方式如下：

（1）现金支付；

（2）银行转账：户名：[乙方账户名称]，账号：[乙方账号]，开户行：[乙方开户行]。

第三条双方的权利和义务

3.1甲方的权利和义务

3.1.1甲方的权利：

（1）有权了解本协议的内容，特别是关于服务内容、费用、3D技术应用等方面的信息；

（2）有权要求乙方按照协议约定提供服务，并使用专业的3D技术进行评估；

（3）有权获得详细、客观的评估报告和个性化的矫正方案建议；

（4）有权对评估结果和方案提出疑问，并要求乙方进行解释和说明；

（5）有权根据自身情况和意愿，选择是否接受评估服务或后续的牙齿矫正治疗。

3.1.2甲方的义务：

（1）如实向乙方提供个人信息、口腔状况及矫正需求，不得隐瞒或提供虚假信息；

（2）积极配合乙方进行口腔检查、数据采集等评估流程；

（3）按时足额支付本协议约定的评估费用。

3.2乙方的权利和义务

3.2.1乙方的权利：

（1）有权要求甲方提供真实、准确的个人信息和口腔状况；

（2）有权按照协议约定收取评估费用。

3.2.2乙方的义务：

（1）严格按照评估流程和规范为甲方提供服务；

（2）使用专业的3D技术进行口腔数据采集、分析和方案设计；

（3）基于专业评估，为甲方提供客观、准确的评估结果和具有可行性的个性化矫正方案建议；

（4）耐心、详细地向甲方解释评估结果和方案内容，并就甲方疑问进行解答；

（5）严格遵守保密义务，对甲方的个人信息和口腔状况予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

第四条隐私保护

4.1乙方承诺，将采取必要的措施保护甲方的个人信息和口腔状况隐私，包括但不限于：

（1）对采集到的甲方口腔数据设置访问权限，仅授权给参与评估的相关工作人员；

（2）对含有甲方信息的评估报告、影像资料等进行妥善保管，防止泄露、篡改或丢失；

（3）在与第三方合作（如保险公司、科研机构等）时，未经甲方事先书面同意，不得提供包含甲方个人身份信息和口腔状况的资料。

4.2甲方有权要求乙方说明其个人信息和口腔状况的使用情况，并有权要求乙方停止不合理的使用。

第五条免责条款

5.1乙方提供的评估结果和矫正方案建议是基于当前的专业知识和技术水平得出的，仅供参考，甲方据此做出治疗决策需谨慎。最终的治疗方案可能需要根据甲方的实际配合程度、口腔状况变化等因素进行调整。

5.2由于甲方自身原因，包括但不限于：未如实提供个人信息、不配合检查或治疗、不良生活习惯（如啃咬硬物