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牙齿矫正咨询合同2025年

甲方（服务提供方）：[诊所/医院名称或医生姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[填写信息]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[姓名]，身份证号：[填写信息]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

鉴于乙方有意就牙齿矫正事宜寻求甲方的专业咨询，甲方同意为乙方提供相关的牙齿矫正咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条咨询服务内容

甲方同意为乙方提供以下牙齿矫正相关的咨询服务：

1.1进行口腔健康状况的初步检查与评估，包括但不限于视诊、询问病史、必要的测量等；

1.2分析乙方牙齿排列、咬合关系存在的问题及其可能的影响；

1.3根据乙方情况，介绍适合的牙齿矫正方法，如传统金属矫正、陶瓷矫正、自锁托槽矫正、隐形矫正等，并阐述各类方法的基本原理、优缺点、适用人群及大致效果；

1.4解释牙齿矫正的标准流程，包括大致的治疗周期、复诊频率和注意事项；

1.5充分告知牙齿矫正过程中可能存在的风险、并发症及潜在的副作用，例如但不限于矫正期间的食物嵌塞、口腔溃疡、牙龈炎症、牙根吸收、牙齿移动不适、矫正后复发等，并说明相应的预防措施和应对方法；

1.6初步评估乙方进行牙齿矫正的适应症与禁忌症；

1.7回答乙方在咨询过程中提出的与牙齿矫正相关的问题；

1.8根据初步评估，向乙方提供矫正费用的初步估算范围，包括主要费用构成项目（如方案设计费、矫治器费用、复诊调整费、保持器费用等），并说明可能产生的额外费用项目（如拔牙、牙周治疗、智齿拔除等），但该费用估算不作为最终治疗费用的承诺；

1.9告知乙方如需进行额外的检查（如拍摄口腔全景片、头颅侧位片、取印模等），相关费用由乙方承担，或根据甲方规定处理。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1按照本合同第一条的约定，在约定的时间、地点向乙方提供专业的牙齿矫正咨询服务；

2.1.2负责对乙方进行必要的口腔检查，并基于检查结果提供专业的评估意见；

2.1.3负有告知义务，必须向乙方全面、清晰地说明牙齿矫正的相关信息，包括治疗效果、潜在风险、可能并发症、治疗费用、治疗周期等，确保乙方在充分知情的情况下做出决定；

2.1.4对在咨询过程中了解的乙方的个人健康信息、隐私信息承担保密义务，未经乙方同意不得向无关第三方泄露；

2.1.5有权要求乙方提供与矫正相关的真实、完整的病史、过敏史及生活习惯等信息；

2.1.6如约定收取咨询费，甲方应明确告知收费标准，并有权在乙方接受服务后或约定时间要求乙方支付；

2.1.7保证提供服务的场所符合卫生标准，工作人员具备相应资质。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1有权获得甲方提供的符合标准的牙齿矫正咨询服务；

2.2.2有义务向甲方如实、完整地陈述个人健康状况、病史、过敏史以及任何可能影响矫正治疗的因素，不得隐瞒或提供虚假信息；

2.2.3有义务按时到达约定地点参加咨询，如需更改时间，应至少提前[例如：24小时]通知甲方；乙方无故缺席的，视为自动放弃本次咨询，已支付的费用（如有）不予退还；

2.2.4在咨询过程中，应积极配合甲方的检查与询问，理性理解甲方提供的信息；

2.2.5如需支付咨询费或其他相关费用，乙方应按照本合同约定按时足额支付；

2.2.6对在咨询过程中从甲方获取的涉及个人隐私或商业信息（如有），负有保密义务。

第三条费用与支付方式

3.1本合同项下的咨询服务费为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。该费用[选择：包含/不包含]在后续可能进行的牙齿矫正治疗费用中。

3.2如甲方根据乙方情况建议进行额外的检查项目（如拍摄X光片、取模等），其产生的费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），由乙方承担。费用结算方式为[选择：现场支付/后续治疗中抵扣/其他约定方式]。

3.3乙方应于[选择：咨询当天/签订本合同之日/其他约定时间]前，将本合同约定的费用支付至甲方指定账户：

开户行：[填写开户行名称]

账户名：[填写账户名称]

账号：[填写账号]

3.4甲方在收到乙方支付的费用后，应向乙方出具合法有效的收据。

第四条信息保密

4.1甲乙双方确认，在签订及履行本合同过程中，将接触到对方的商业秘密、技术信息以及乙方的个人健康隐私信息。双方同意对获取的上述信息承担保密义务。

4.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。泄露方应对因此给对方造成