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2025年《医疗质量管理办法》

医疗质量管理是保障医疗安全、提升医疗服务水平的核心环节，为规范医疗机构医疗质量管理工作，明确各级各类医疗机构及医务人员的质量管理责任，持续改进医疗质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

医疗机构是医疗质量管理的责任主体，应当建立健全医疗质量管理体系，明确院级、科室、个人三级质量管理责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，全面负责医疗质量管理工作；分管医疗工作的负责人具体负责医疗质量管理的组织实施；医疗质量管理部门（或指定部门）承担医疗质量日常管理、监督、评估和改进工作；各临床科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责本科室医疗质量管理制度的落实、质量指标的监测和持续改进。医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人、分管负责人、相关职能部门负责人、临床科室主任、护理部主任、药学部门负责人、医技科室负责人及具有高级专业技术职务任职资格的临床、管理、法律等方面专家组成，负责审议本机构医疗质量管理规划、制度和年度质量目标，评估医疗质量状况，提出改进措施，监督质量改进计划的实施。

医疗核心制度是保障医疗质量与安全的基本准则，医疗机构应当严格落实首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度等核心制度。首诊负责制要求接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底，不得推诿患者；对于急危重症患者，首诊医师应当立即组织抢救，并及时向上级医师报告，如需转院，应当确保患者生命体征平稳，并与接收医疗机构做好交接。三级查房制度明确主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师的查房职责，主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日至少查房2次，查房时应当详细询问病史、体格检查、分析病情、制定诊疗方案，并记录于病历中。疑难病例讨论制度要求对入院3日诊断不明或治疗效果不佳的病例、病情复杂或危重的病例、涉及多学科诊疗的病例，由科室主任或副主任医师主持讨论，相关科室医师参与，明确诊断和治疗方案，并将讨论结果记入病历。

临床诊疗规范是医疗质量管理的重要依据，医疗机构应当严格执行国家和行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范、临床路径等，确保诊疗行为的规范性和科学性。临床路径管理应当覆盖主要常见病、多发病，医疗机构应当根据本机构实际情况，制定具体的临床路径实施方案，明确入径标准、诊疗流程、检查检验项目、用药规范、出院标准等，对进入临床路径的患者实施标准化诊疗，并定期对临床路径执行情况进行分析评估，持续改进路径内容。对于超出临床路径的诊疗行为，应当进行变异分析，记录变异原因，并及时调整诊疗方案。医疗机构应当建立临床诊疗规范的培训和考核机制，将诊疗规范的掌握和执行情况作为医务人员年度考核的重要内容，定期组织开展诊疗规范的专项培训和技能竞赛，提高医务人员的规范意识和执行能力。

药品和医疗器械质量管理是医疗质量安全的重要组成部分，医疗机构应当建立健全药品和医疗器械采购、验收、储存、养护、调配、使用等全过程管理制度，确保药品和医疗器械的质量和安全。药品采购应当严格执行药品集中采购政策，从具备合法资质的生产企业、经营企业购进药品，建立供应商资质审核制度，对供应商的营业执照、药品生产（经营）许可证、药品注册证等资质进行严格审核，签订质量保证协议。药品验收应当按照规定的程序和标准进行，对药品的名称、规格、剂型、生产批号、有效期、生产厂家、批准文号、数量、外观质量等进行查验，核对药品检验报告书，对不合格药品坚决不予入库。药品储存应当按照药品说明书的要求，分类存放于适宜的温湿度环境中，冷藏药品应当置于冷藏设备中，做好温湿度监测和记录，防止药品变质失效。医疗器械使用前应当进行质量检查，核对产品名称、规格型号、生产批号、有效期、生产厂家等信息，确保医疗器械符合使用要求；对于植入性医疗器械，应当建立使用登记制度，记录患者信息、产品信息、手术信息等，确保可追溯。

感染预防与控制是医疗质量管理的重要内容，医疗机构应当建立健全感染预防与控制体系，制定感染预防与控制管理制度和操作流程，落实感染防控措施，降低医院感染发生率。医疗机构应当设立感染管理部门或指定专人负责感染预防与控制工作，配备足够数量的感染控制专业人员，开展感染监测、风险评估、防控指导和培训工作。医务人员应当严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。不同科室应当根据其感