湖北省医疗保障定点医疗机构、零售药店绩效评价参考指标（2026版）.docxVIP

附件1

湖北省医疗保障定点医疗机构绩效评价参考指标（2026版）

序号

指标分类

指标内容

评分标准

评价责任部门

评价形式

指标类型

1

年度重点

工作

(15分)

按规定开具外配处方

1.未按协议约定为参保人开具外配处方的，每例次扣分；

2.未按规定接入电子处方流转平台，扣分；

3.电子处方流转平台接入后，无正当理由，未实现门诊外配电子处方流转结算的，每例次扣分。

医药服务部门、

经办机构

线上数据分析

基本服务项目标准分

2

按规定上传医保药品追溯码

追溯码监管审核合格率=经系统审核核定合规金额/医疗机构同期上传总金额；低于一定合格值的，扣分。

经办机构

线上数据分析

3

相关人员医保支付资格管理

1.未按要求完成医保支付资格备案登记、维护和更新的，每例次扣分；

2.未按要求配合医保部门完成相关人员医保支付资格管理工作的，每例次扣分。

基金监管部门

线上数据分析

4

其他指标

各统筹区自行确定。

5

信息管理

（25分）

国家编码贯标

未落实国家医保编码贯标应用与动态维护，未在HIS系统基础库、进销存、医师工作站等场景全部展示国家编码的，扣分。

信息部门

日常履约检查

基本服务项目标准分

6

全量接口改造

未根据要求完成全量接口改造的，扣分。

7

网签协议上传

协议签订后，未按照要求上传电子协议至国家贯标平台的，扣分。

经办机构

8

“进销存”信息管理

未按规定上传药械进销存数据的，扣分。

稽核（核查）

部门

日常履约检查

线上数据分析

9

医保电子凭证（医保码）

1.未配备或未开通医保身份识别设备的，扣分；

2.不支持使用医保电子凭证（医保码）就医购药全流程应用的，扣分。

经办机构

线上数据分析

10

网络安全

未对接或未实现省医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离的，扣分。

信息部门

日常履约检查

线上数据分析

11

其他指标

各统筹区自行确定。

12

日常医保

管理

（40分）

智能审核扣款率

计算公式：医疗机构经智能审核核定违规医疗费用/医疗机构同期医疗总费*100%；高于一定合格值的，扣分。

经办机构

线上数据分析

基本服务项目标准分

13

年度清算对账

1.医疗机构将医保不予支付的费用、被扣除的质量保证金以及向医保部门支付的违约金等作为医保欠费处理的，扣分；

2.未按规定上传结算确认书的，扣分。

经办机构

线上数据分析

14

提升参保患者满意度

1.违反医保政策或服务协议约定，造成群众投诉的，并核实的，每例次扣分；

2.群众投诉被媒体曝光或造成其他恶劣影响的，每例次扣分。

信访部门

线上数据分析

15

其他指标

各统筹区自行确定。

16

稽核检查

情况

（20分）

日常稽核和

专项检查情况

1.评价年度内，定点医疗机构因违反协议约定被查处的，

处以约谈并督促其限期整改的，每一次，扣分；

处以暂停结算医保费用并督促其限期整改，每一次，扣分；

处以不予支付或追回已支付的医保费用（智能审核扣款除外），每一次达到一定金额数及以上的，扣分；

2.定点医疗机构存在违规违约情况，年度内（科室）或服务类别被中止（含责令暂停）服务协议的，每一个扣分；

年度内被中止（含责令暂停）服务协议或行政处罚的，评价为“D”；

3.定点医疗机构存在违规违约情况，年度内（科室）或服务类别被解除服务协议的，扣分；

因重大信息发生变更未办理变更的被解除服务协议的，扣分；

年度内被解除服务协议，评价为“E”。

稽核（核查）

部门

线上数据分析

基本服务项目标准分

17

门诊慢特病服务

（10分）

认定/服务管理

1.提供门诊慢特病认定服务的，未严格按照医保行政部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，未在规定时限内完成，出具虚假认定资料，扣分。

2.为门诊慢特病参保人员提供医疗服务的，所使用的药品、诊疗项目、医用耗材与门诊慢特病病种的临床诊疗规范不相符，扣分。

经办机构

日常履约检查

医保服务类型项目标准分

18

其他指标

各统筹区自行确定。

19

“双通道”及“单独支付”药品服务

（10分）

认定/服务管理

1.双通道责任医师严格按照双通道药品和单独支付药品法定适应症、医保限定支付范围进行资格认定，未在规定时限内完成，出具虚假认定资料的，扣分；

2.超适应症、超限定支付范围、超量为参保人开具处方并纳入医保结算的，扣分；

3.按功能定位和临床需求采购并配备相应双通道和单独支付药品，未配备或未达到一定比例的扣分。

经办机构

日常履约检查

医保服务类型项目标准分

20

其他指标

各统筹区自行确定。

21

住院服务

（50分）

DRG

CMI值

医疗机构住院病例组合指数值（CMI值）变化情况，计算公式：医疗机构CMI值/上年该医疗机构CMI值-1；高于/低于一定合格值的，扣分。

经办机构

线上数据分析

医保服务类型项目标准分

22

住院每权重均次费