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2025年中医院质控科工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，以《中医医院医疗质量安全核心制度要点》《中医医疗质量控制指标（2023年版）》为指导，深度融合中医特色与现代质控方法，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年通过完善制度体系、强化重点环节管控、创新中医质控模式、深化信息化支撑等举措，医疗质量关键指标持续优化，中医特色优势进一步凸显，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一年度工作思路汇报如下：

一、2025年工作成效与具体实践

（一）聚焦体系优化，夯实质控基础

年初，结合医院等级评审新标准、中医质控新要求及上年度质量分析报告，牵头修订《医院医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增《中医优势病种临床路径动态调整管理办法》《中医药适宜技术应用质量评价标准》等6项制度，细化中医病历书写、中药药事管理等12项核心制度的实施细则，形成“基础制度+中医特色制度”双轨并行的制度体系。同步优化质控组织架构，在原有院-科两级质控网络基础上，增设“中医特色质控小组”，由医务、护理、药学、院感等多部门骨干及名老中医组成，负责中医诊疗、中药使用、中医护理等特色领域的质量督导，全年召开小组会议8次，研讨解决中医病历四诊信息不全、中医护理技术操作不规范等问题15项。

为强化制度执行刚性，建立“日常抽查+月度通报+季度考核”的闭环管理机制。日常抽查覆盖门诊、急诊、住院全场景，重点检查首诊负责、三级查房、会诊等核心制度落实情况，尤其针对中医科室增加“中医辨证论治准确性”“中西医结合合理性”等特色检查项；月度通报通过数据对比、典型案例分析，直观呈现各科室质量指标波动趋势及问题短板；季度考核将质控结果与科室绩效、评优评先挂钩，全年共下发整改通知书42份，跟踪整改率100%，核心制度执行合格率从年初的92.3%提升至12月的98.1%。

（二）紧盯重点领域，强化风险防控

围绕医疗安全高风险环节，针对性开展专项质控。在病历质量方面，建立“科室初评-质控科终评-专家复审”三级评价体系，将中医病历评价指标从18项扩展至30项，重点考核中医四诊信息完整性（舌脉、体质辨识等）、理法方药一致性（证型与治法、方剂、中药配伍的对应性）、中医特色治疗记录规范性（针灸、推拿、中药熏洗等技术的操作参数、疗效评估）。全年抽查运行病历2160份、归档病历1890份，甲级病历率从90.2%提升至95.7%，其中中医特色项目评分平均提高12.3分；针对12份存在“中医辨证模糊、中药加减无依据”问题的病历，组织全院病例讨论3次，邀请省级名中医现场指导，相关科室整改后同类问题下降85%。

在围手术期管理方面，联合外科、麻醉科、ICU制定《中医医院围手术期中西医结合质控标准》，明确术前中医体质评估、术后中药调理、中医康复介入的时间节点与操作规范。全年监测手术病例1320例，其中中西医结合干预率达82.5%，较上年提升15%；术后首次中医康复介入时间平均提前1.2天，切口感染率、术后并发症发生率分别下降0.8%和1.1%，患者平均住院日缩短1.5天。

在药事质量方面，重点加强中药处方审核与合理用药监管。升级中药处方智能审核系统，新增“十八反十九畏”“妊娠禁忌”“中药注射剂溶媒选择”等23项规则，全年拦截问题处方386张，干预率100%；开展中药临床使用专项点评，覆盖门诊处方1.2万张、住院医嘱8600条，重点分析中药注射剂、补益类中药的使用合理性，针对“无指征使用参麦注射液”“中药颗粒剂剂量超常规”等问题，组织药学部与临床科室联合培训6次，中药处方合格率从88.6%提升至96.4%，药占比（中药部分）控制在32.1%，符合医院控费目标。

（三）突出中医特色，赋能优势发展

为推动中医特色诊疗规范化、标准化，选取中风病、消渴病、骨痹（颈椎病）等8个中医优势病种，联合临床科室制定《中医优势病种诊疗质控手册》，明确辨证分型、核心方剂、中医特色技术（如中风病的醒脑开窍针法、消渴病的耳穴压豆）的应用比例及疗效评价标准。全年监测优势病种病例4350例，中医特色治疗参与率达91.3%，较上年提升7%；疗效评价显示，中风病患者3个月内神经功能缺损评分改善率提高10.2%，消渴病患者糖化血红蛋白控制达标率提升8.5%，相关经验在省级中医质控会议上作交流分享。

针对中医药适宜技术应用，建立“技术准入-操作培训-质量监测”全流程管理机制。年初梳理医院开展的28项中医技术，修订《中医适宜技术操作规范》，新增“隔物灸温度控制”“刮痧力度分级”等细节标准；组织全院中医技术操作考核，120名医务人员通过考核并取得资质；每月抽取各科室技术操作视频50份，由中医特色质控小组进行评分