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塔式起重机安装（拆卸）告知表

告知编号：__________受理编号：__________

告知类型：□安装告知□拆卸告知

根据《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》等相关法规要求，现将本单位塔式起重机安装（拆卸）相关情况告知如下：

一、工程基本信息

工程名称

__________

工程地址

__________

施工总承包单位

__________

项目负责人

__________联系电话：__________

监理单位

__________

总监理工程师

__________联系电话：__________

计划安拆起止时间

自____年____月____日至____年____月____日

安拆作业地点

工程内具体位置：__________

二、设备基本信息

设备名称

塔式起重机

规格型号

__________

产权单位

__________

产权备案编号

__________

生产厂家

__________

出厂日期

____年____月

设备编号

__________

最大起重量

__________t

安装独立高度

__________m

最大附着高度

__________m（仅安装告知填写）

使用登记牌编号

__________（仅拆卸告知填写）

设备基础验收情况

□已验收合格□验收不合格（不合格说明：__________）（仅安装告知填写）

三、安拆单位及人员信息

安拆单位名称

__________

资质证书编号

__________

安全生产许可证编号

__________

有效期至

____年____月____日

项目安拆负责人

__________资格证号：__________

联系电话

__________

专职安全员

__________资格证号：__________

技术负责人

__________职称：__________

安拆作业人员名单（含特种作业人员）

姓名

工种

资格证号

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

四、相关文件资料确认

□齐全有效□部分缺失（缺失说明：__________）

1

建筑起重机械备案证明（复印件）

2

安拆单位资质证书、安全生产许可证副本（复印件）

3

塔式起重机安装（拆卸）专项施工方案（经企业技术负责人审批）

4

安拆作业人员特种作业操作资格证书、查证记录及劳务合同

5

安拆单位与施工总承包单位签订的安全管理协议书

6

安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案

7

辅助起重机械资料及操作人员证书（复印件）

8

安拆作业人员安全技术交底记录（原件）

9

设备基础专项施工方案、基础验收表及混凝土检测报告（仅安装告知）

10

使用登记牌（仅拆卸告知）

五、各方意见

安拆单位意见

本单位承诺：所提交的告知材料真实、完整，将严格按照专项施工方案及安全操作规程组织安拆作业，落实安全防护措施，对作业安全负责。单位（盖章）：__________负责人签字：__________日期：____年____月____日

施工总承包单位意见

同意安拆单位在本工程开展塔式起重机安装（拆卸）作业，将做好现场协调及安全监管工作。单位（盖章）：__________项目负责人签字：__________日期：____年____月____日

监理单位意见

经核查，该塔式起重机安装（拆卸）相关资料齐全，作业条件符合要求，同意开展作业。单位（盖章）：__________总监理工程师签字：__________日期：____年____月____日

监管机构意见

□已受理告知□不予受理（理由：__________）经办人：__________单位（盖章）：__________日期：____年____月____日

备注：1.本表一式三份，安拆单位、施工总承包单位、监管机构各执一份；2.安装（拆卸）作业前2个工作日需完成告知手续；3.作业过程中若涉及人员、时间等关键信息变更，需重新办理告知手续。

告知人（经办人）：__________联系电话：__________