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2025年中医院质控科工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“强基础、提质量、促特色、保安全”的核心目标，以《中医医院医疗质量安全核心制度要点》《三级中医医院评审标准（2025年版）》为指引，结合医院“十四五”发展规划中“质量立院”战略要求，系统推进医疗质量全流程管控、中医特色质量指标优化、重点环节风险防控及全员质量意识提升等工作。全年通过完善制度体系、强化过程监控、深化数据分析、聚焦持续改进，推动医疗质量整体水平稳步提升，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、制度体系完善与标准化建设

本年度以“制度管用、流程顺畅、责任清晰”为原则，结合国家最新行业规范及医院实际运行需求，完成医疗质量管理制度的系统性修订与优化。一是全面梳理现有制度，对照《中医医疗质量安全核心制度实施细则》，新增《中医优势病种质控指标动态调整管理办法》《中医非药物疗法操作规范与质量评价标准》等6项制度，修订《病历书写与质控管理规定》《危急重症中西医结合救治流程》等12项制度，确保制度内容与中医医疗特点、现代医院管理要求相匹配。二是建立“制度-流程-表单”三级标准化体系，针对门诊、住院、手术、药事等关键环节，编制《中医门诊质控操作手册》《住院患者全周期质控流程图》《围手术期中医干预质量评价表》等18项标准化操作工具，明确各环节质控要点、评价标准及责任主体，实现质量管控从“经验导向”向“标准导向”转变。三是组织全院性制度宣贯培训4次，覆盖医护药技及行政后勤人员2300余人次，通过情景模拟、案例分析等方式强化制度理解与执行，经考核制度知晓率达98.6%，较上年度提升3.2个百分点。

二、医疗质量全流程监控与问题整改

坚持“环节质控为主、终末质控为辅”的原则，构建“科室自查-质控科抽查-院领导督查”三级质控网络，全年开展专项质控检查32次，覆盖临床、医技、药剂等28个科室，累计检查病例12680份、处方8970张、中医非药物治疗操作记录4320份，发现并整改问题16类237项。

在门诊质控方面，重点监控中医辨证准确率、门诊处方中药饮片使用比例、中医非药物疗法应用率等核心指标。全年门诊中医辨证准确率达93.2%（目标值≥90%），较上年提升2.1%；门诊处方中药饮片使用比例78.5%（目标值≥75%），超目标3.5个百分点；中医非药物疗法应用率42.3%（目标值≥40%），较上年提升3.8%。针对检查中发现的“部分年轻医师中医四诊信息记录不完整”问题，联合医务科、科教处开展“中医四诊技能强化培训”6期，覆盖医师156人次，整改后四诊信息完整率从82%提升至95%。

住院质控聚焦“中医特色治疗参与度、病历内涵质量、危急重症救治能力”三大重点。全年住院患者中医治疗参与率89.6%（目标值≥85%），超目标4.6个百分点；运行病历环节质控覆盖率100%，终末病历甲级率98.9%（目标值≥98%），较上年提升0.9%；危急重症中西医结合救治成功率88.7%（目标值≥85%），较上年提升3.2%。针对“部分病历中医辨证论治分析不够深入”问题，制定《中医病历书写评分细则（2025版）》，增加“证机分析、理法方药对应性”等评分项，组织病历书写竞赛2次，评选优秀病历60份并全院展示，整改后相关问题发生率从18.3%降至5.1%。

三、中医特色质量指标优化与优势发挥

围绕“突出中医特色、发挥中医药优势”目标，重点推进中医优势病种质控、中医临床路径管理及中医非药物疗法质量提升工作。一是制定《医院中医优势病种目录（2025版）》，筛选中风病、慢性肾病、盆腔炎等15个中医优势病种，联合临床科室制定《中医优势病种质控指标集》，涵盖中医诊断准确率、中医治疗方案合理性、中医症状改善率等12项核心指标。全年15个优势病种中医诊断准确率94.1%，中医治疗有效率91.3%，较上年分别提升2.4%、1.8%；其中中风病急性期中医参与治疗率100%，后遗症期中医康复介入率95.6%，较上年提升5.6个百分点。二是优化中医临床路径管理，新增“腰痛病（腰椎间盘突出症）中医综合治疗路径”“咳嗽病（感冒后咳嗽）中医辨证路径”等5条路径，全院实施中医临床路径病例数12360例，路径完成率92.7%，较上年提升4.2%；路径内患者平均住院日7.8天，较非路径患者缩短1.2天，医疗费用降低15.3%，实现“提质控费”双重目标。三是强化中医非药物疗法质量监控，制定《针灸、推拿、刮痧等12项中医非药物疗法操作规范与并发症防控指南》，全年开展中医非药物疗法58900例次，操作规范率98.2%（目标值≥95%），并发症发生率0.03%（较上年下降0.02%）；患者对中医非药物疗法满意度94.5%，较上年提升2.3个百分点。

四、重点环节风险防控与安全管理

针对医疗安