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2025年中医院质控科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、抓规范、促提升”为工作主线，紧密围绕《三级中医医院评审标准（2025年版）》及医院年度质量安全目标，系统推进医疗质量全流程管理，深化中医特色质控体系建设，持续完善“制度-执行-监督-改进”闭环管理机制。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感等12个重点领域；完成病历终末质控6892份，环节质控抽查3276份；组织质量安全培训18场，参与人次达2100余人次；推动17项核心制度落实率从92.3%提升至96.8%，医疗不良事件上报数量同比增加23%但严重程度下降41%，中医特色治疗项目质控达标率从89.5%提高至94.2%，各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年度主要工作成效与不足

（一）医疗质量核心制度落实：从“形式合规”向“实质有效”深化

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，重点强化首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等制度的落地实效。一是建立“日常抽查+专项督查+科室互查”三级检查机制，全年联合医务科、护理部开展多部门联合督查6次，针对门诊分诊准确性、住院患者三级查房及时性、围手术期评估完整性等薄弱环节，制发《核心制度落实问题清单》4期，明确整改要求与时限。二是创新“问题案例复盘”机制，选取23例因制度执行不到位导致的潜在风险事件（如术前合血遗漏、危急值报告延迟），组织相关科室开展现场复盘会，通过“情景还原-责任追溯-流程优化”三步法，推动3项制度操作细则修订（如《危急值报告与接收双确认流程》《多学科会诊响应时限标准》）。三是将核心制度执行情况与科室绩效考核、医师职称晋升挂钩，全年扣减相关科室绩效分12.5分，约谈责任人11人次，倒逼责任落实。截至12月，核心制度综合执行合格率较年初提升4.5个百分点，其中手术安全核查100%覆盖，三级查房记录完整率从87.6%提升至93.4%，会诊及时率从89.2%提升至95.1%。

（二）病历质量管理：从“终末控制”向“全周期管理”延伸

以“提高病历内涵质量、保障医疗安全”为目标，构建“环节质控-终末评分-反馈改进”全周期管理模式。一是优化环节质控流程，将质控节点前移至入院48小时内、手术前、出院前等关键时段，通过电子病历系统设置12项自动预警指标（如入院记录24小时未完成、手术记录术后24小时未书写），全年触发预警1037次，干预整改率100%。二是完善终末质控标准，结合中医病历特点，新增“中医四诊信息完整性”“中医辨证论治逻辑性”“中医特色治疗记录规范性”3类评分项，将病历评分从100分制调整为120分制（中医特色占30分）。全年终末病历平均分从89.6分提升至93.2分，甲级病历率从91.3%提高至96.7%，无丙级病历发生。三是开展“病历书写规范月”专项活动，组织高年资医师、质控专家编写《中医病历书写范例与常见问题汇编》，通过“现场示范+案例剖析+一对一指导”方式，对286名低年资医师进行针对性培训，培训后抽查其书写病历，问题发生率下降62%。

（三）重点领域质控：聚焦“中医特色”与“高风险环节”双提升

1.中医特色治疗质控：制定《针灸、推拿、中药外敷等中医技术操作质控标准》，明确穴位定位准确性、手法规范性、消毒隔离要求、患者评估完整性等15项考核指标。联合针灸科、推拿科、治未病科开展专项检查8次，抽查中医治疗操作432例次，发现问题主要集中在“治疗前患者禁忌症评估不全面”（占比28%）、“中医术语使用不规范”（占比21%）、“治疗后疗效记录不具体”（占比19%）。针对问题，修订《中医特色治疗操作流程》，增加“治疗前风险评估表”“疗效评价简表”作为必填项，并将中医技术操作质控纳入科室月度考核，推动中医特色治疗项目不良事件发生率从0.8‰下降至0.3‰。

2.围手术期与急危重症质控：针对外科、骨伤科等手术科室，建立“术前评估-术中管理-术后随访”全流程质控体系，重点监控手术适应症合理性、麻醉风险评估、术后并发症预防等环节。全年抽查围手术期病历216份，发现问题主要为“术前中医辨证论治记录缺失”（占比34%）、“术后中医康复方案制定不及时”（占比27%）。通过组织“中西医结合围手术期管理”专题培训，推广“术前中医体质调理+术中麻醉协同+术后中药康复”临床路径，术后首次中医干预时间从平均48小时缩短至24小时，患者平均住院日从8.2天降至7.5天，中医参与围手术期管理率从68%提升至85%。在急危重症质控方面，完善“急诊-ICU-专科”联动机制，制定《急危重症中医救治技术应用指南》，将参附注射液、生脉注射液等急救中药纳入常规抢救用药目录，全年急危重症患者中医参与