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2025年中医院质控科年终工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，质控科紧扣“以患者为中心、以质量为核心”的发展主线，围绕“中医特色突出、西医水平过硬、质量安全可控”的目标，以等级医院评审标准为指引，以中医质控指标体系建设为抓手，系统推进医疗质量、安全、服务、效率的全流程管理。全年累计开展质控检查216次，覆盖临床、医技、药事、护理、院感等12个专业领域；组织专题培训32场，参与人次达1580；完成18项质控制度修订、7项中医特色质控指标优化；推动12个临床科室建立“一科一策”质量改进项目，实现医疗质量关键指标持续向好，中医特色诊疗规范性显著提升。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、强化制度建设，构建中医特色质控体系

本年度以《中医医院医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》为依据，结合医院“十四五”发展规划及中医优势专科建设需求，系统梳理现有质控制度。一是完成制度“废改立”工作，废止与现行管理要求不符的制度4项（如《中医门诊病历书写旧规》《中药临方炮制操作暂行标准》），修订《中医三级查房制度实施细则》《中医优势病种质控标准》等12项制度，新增《中医非药物疗法操作规范（艾灸、刮痧、耳穴压豆分册）》《中医护理特色技术质量评价标准》2项特色制度，形成包含56项核心制度、28项专科质控标准的制度体系。二是建立“院-科-组”三级质控网络，明确科室质控员“双岗双责”（临床岗位+质控岗位），通过每月质控员例会、季度交叉检查等形式，强化科室自查主体责任，全年科室自查覆盖率达100%，问题整改及时率从89%提升至96%。三是突出中医特色，将“中医辨证准确率”“中药处方合理率”“中医非药物疗法规范执行率”等15项中医特色指标纳入科室综合目标考核，占比由20%提升至30%，推动临床科室从“重西医指标”向“中西医指标并重”转变。

二、聚焦核心环节，筑牢医疗质量安全底线

以医疗质量安全18项核心制度为抓手，结合中医诊疗特点，重点强化关键环节质控。

（一）病历质量持续提升全年开展病历质控48次，覆盖门诊、急诊、住院全类型病历，累计抽查病历3200份（其中中医住院病历占比65%）。针对中医病历易出现的“辨证依据不充分”“中医特色治疗记录不规范”等问题，制定《中医病历书写评分细则（2025版）》，增加“中医四诊信息完整性”“理法方药一致性”等评分项。通过每月病历展评、典型问题案例库建设（收录问题案例120例）、临床医师“一对一”病历修改指导等措施，住院病历甲级率从92.3%提升至97.1%，中医辨证与治法方药匹配率从85%提升至93%，门诊中医电子病历结构化完成率达100%。

（二）三级查房规范落实制定《中医三级查房操作指南》，明确主任医师查房“必查中医辨证准确性、必查中医特色疗法应用、必查中医调护方案”的“三必查”要求，副主任医师查房“必核诊疗计划合理性、必核中医治疗参与度、必核患者疗效反馈”的“三必核”标准。通过现场抽查、系统追溯（调取查房记录与电子病历关联数据）等方式，全年检查三级查房260次，发现问题52项（较去年同期减少38%），其中中医特色内容缺失问题占比从28%降至11%。内科病区试点“名老中医参与三级查房”模式，由省级名中医每周参与1次查房，带动年轻医师中医辨证水平提升，该病区中医治疗有效率较去年提高8个百分点。

（三）围手术期与急危重症质控针对中西医结合手术科室，制定《围手术期中医干预质控标准》，明确术前中医体质调理、术后中医康复方案的应用规范，要求中医参与率不低于70%。全年抽查手术病历450份，中医参与围手术期治疗率达78%（较去年提升12%），术后首次中医康复介入时间平均缩短6小时。在急危重症质控中，重点加强“中西医结合抢救流程”执行监管，修订《急诊中医急救技术操作规范》，将针灸、中药灌肠等中医急救技术纳入急诊医师考核，全年急诊中医技术应用率达62%，急危重症患者中西医结合抢救成功率92.5%，较去年提升3.2个百分点。

三、深耕专科质控，推动中医优势转化

围绕医院“3+5”重点专科建设（3个国家级、5个省级中医重点专科），实施“一专科一质控方案”，推动专科诊疗规范化、疗效标准化。

（一）优势病种质控深化选取中风病、消渴病、骨伤科（气滞血瘀证）等8个中医优势病种，联合临床、药学、护理等多学科制定《中医优势病种诊疗路径（2025版）》，明确中医辨证分型、特色治疗技术（如中风病的醒脑开窍针法、消渴病的耳穴压豆加中药贴敷）、疗效评价指标（如中医症状积分、生活质量评分）。通过路径管理，中风病平均住院日从14.2天缩短至12.8天，中医症状改善率从81%提升至89%；消渴病患者糖化血红蛋白控制达标率提高11%，中药药费占比（扣除检查费）从35%优化至42%（更符合中医治疗特点）。