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家庭医生签约服务协议书

甲方（签约居民家庭）：

姓名：________________________身份证号：________________________

居住地址：________________________（省/市/区）________________________（街道/乡镇）________________________（社区/村）________________________号

签约家庭成员信息（含姓名、与户主关系、身份证号、联系方式）：

1.________________________（关系：________）身份证号：________________________联系电话：________________________

2.________________________（关系：________）身份证号：________________________联系电话：________________________

（注：家庭成员数量可根据实际情况增减，此处列示主要签约成员）

乙方（家庭医生团队）：

服务提供机构：________________________（医疗机构全称，需为具备合法执业资质的基层医疗卫生机构）

家庭医生姓名：________________________执业证书编号：________________________

团队成员构成：________________________（包括全科医生、护士、公共卫生医师等，需列明姓名及专业资质）

服务机构地址：________________________（省/市/区）________________________（街道/乡镇）________________________号

联系电话：________________________

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等相关法律法规及政策要求，为建立长期、稳定、连续的医患关系，提升居民健康管理水平，经甲乙双方平等、自愿协商，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议：

第一条服务内容与标准

乙方为甲方提供以下四类服务，具体内容及标准如下：

一、基础医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：为甲方家庭成员提供门诊诊疗服务，涵盖上呼吸道感染、高血压、糖尿病、慢性胃炎等常见疾病的诊断、治疗及随访；根据病情需要开具常规药品（含国家基本药物、医保目录内药品），指导合理用药，避免重复用药、超剂量用药及药物相互作用风险。

2.慢性病规范管理：针对签约成员中明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等慢性非传染性疾病患者（需提供二级及以上医院确诊证明），按照《国家基本公共卫生服务规范》及《慢性非传染性疾病管理指南》要求，提供以下服务：

（1）每季度至少1次面对面随访（或根据病情调整频次），监测血压、血糖等指标，记录症状、用药及生活方式变化；

（2）每年至少1次全面健康评估，包括体格检查（身高、体重、腰围、心肺听诊等）、辅助检查（血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、心电图等，费用按医保政策报销或由甲方承担）；

（3）制定个性化健康管理方案，涵盖饮食、运动、用药、心理调节等指导，必要时联合专科医生进行多学科会诊。

3.转诊服务：对需上级医院进一步诊疗的签约成员，乙方负责联系合作医院（需提前在本协议附件中列明合作医疗机构名单），提供转诊建议、转诊单及病历摘要，协助预约专家号源或检查项目；对上级医院转回的患者，乙方负责延续治疗、康复指导及随访。

二、公共卫生服务

乙方按照国家基本公共卫生服务项目要求，为甲方家庭成员提供以下免费服务（政策调整时以最新规定为准）：

1.居民健康档案管理：为未建立健康档案的成员建立电子健康档案，已建档成员更新档案信息（包括个人基本信息、健康状况、用药史、家族史等），确保档案完整、准确、动态更新。

2.健康教育：每季度至少开展1次针对签约家庭的个性化健康知识讲座或一对一指导，内容涵盖传染病预防（如流感、手足口病）、合理膳食、戒烟限酒、心理健康等；发放健康教育资料（如宣传手册、图文卡片）。

3.预防接种：为0-6岁儿童及其他符合条件的成员提供疫苗接种咨询、预约及接种提醒服务（含一类疫苗免费接种、二类疫苗自费接种指导）。

4.重点人群健康管理：

（1）0-6岁儿童：按国家儿童健康管理规范提供新生儿访视、满月健康管理、3-6岁儿童健康检查（含生长发育评估、视力筛查等）；

（2）孕产妇：提供孕早期建册、孕期健康指导（含营养、体重管理、心理支持）、产后访