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G6PD缺乏症临床用药指南

引言

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症是一种常见的遗传性酶缺陷病，全球有数亿人受累。其核心病理生理机制是G6PD酶活性降低或缺乏，导致红细胞内还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成不足，进而使得谷胱甘肽难以维持还原状态，红细胞对氧化应激的抵御能力显著下降。当患者接触某些具有氧化特性的药物、食物（如蚕豆）或遭遇感染时，易引发急性溶血性贫血，严重者可危及生命。

本指南旨在为临床医师在日常诊疗工作中，针对G6PD缺乏症患者的用药选择提供专业、严谨且实用的参考。需要强调的是，G6PD缺乏症并非简单的“终身绝对禁忌”某些药物，其对药物的耐受性存在显著的个体差异和地域差异，且与G6PD缺乏的类型、酶活性水平以及暴露于氧化物质的剂量和持续时间密切相关。因此，临床决策需结合患者具体情况、药物特性及现有循证医学证据进行综合评估。

G6PD缺乏症患者用药的基本原则

1.详细询问病史与用药史：在开具任何药物前，应常规询问患者及其家族有无G6PD缺乏症病史、既往有无不明原因的溶血发作史，以及近期用药史和特殊食物接触史。对于高发地区人群，应提高警惕。

2.主动告知与标识：确诊G6PD缺乏症的患者，应被告知病情，并建议其在就诊时主动向医护人员说明情况，最好能随身携带G6PD缺乏症的警示卡片或证明。

3.避免明确禁忌药物：对于已有明确证据表明在G6PD缺乏症患者中易诱发溶血的药物，应尽可能避免使用。

4.权衡利弊，谨慎选择：当患者确实需要使用某种可能具有潜在风险的药物时，临床医师必须仔细权衡治疗的获益与发生溶血的风险。如无替代药物，应选择风险相对较低的药物，并从小剂量开始，密切监测溶血征象。

5.个体化评估与监测：G6PD缺乏症存在不同变异型，酶活性水平差异较大。对于酶活性严重缺乏（如重型G6PD缺乏症）的患者，用药限制更为严格。用药过程中，需密切观察患者有无血红蛋白尿、黄疸、乏力、苍白等溶血表现，并及时进行血常规、网织红细胞计数、胆红素、尿常规等检查。

6.患者教育：向患者及其家属普及G6PD缺乏症的基本知识，告知其需要避免的常见药物和食物，指导其识别溶血发作的早期症状，以便及时就医。

常见药物的临床用药建议

以下药物分类及建议主要基于现有文献报道、国内外权威机构（如美国FDA、WHO、相关血液学学会等）的建议以及临床实践经验总结。药物的风险等级可能随新的研究证据出现而发生变化，临床医师应注意关注最新进展。

一、抗感染药物

1.抗疟药：

*明确禁忌：伯氨喹啉（伯氨喹）是公认的G6PD缺乏症患者诱发溶血的高危药物，除非已明确患者G6PD活性正常或经风险评估后在严密监测下用于根治间日疟，否则应绝对避免。帕马喹也有类似风险。

*谨慎使用/监测使用：氯喹在常规治疗剂量下，对于大多数G6PD缺乏症患者（非重型）相对安全，但仍有少数病例报告溶血。奎宁在治疗剂量下对部分G6PD缺乏症患者可能诱发溶血，需谨慎，并密切监测。青蒿素及其衍生物（如青蒿琥酯、蒿甲醚）在G6PD缺乏症患者中使用的安全性数据相对较多，通常认为在常规剂量下是安全的，但仍需注意个体差异。

*相对安全：乙胺嘧啶在常用剂量下一般认为是安全的。

2.抗生素：

*明确禁忌：呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃西林，这类硝基呋喃类药物具有较强的氧化作用，是G6PD缺乏症患者的明确禁忌。氯霉素在某些情况下也被报道与溶血相关，需格外谨慎，尤其是大剂量或长期使用时。

*谨慎使用/监测使用：磺胺类药物（如磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑等）的溶血风险存在争议。传统观点认为其有较高风险，但近年研究显示，对于某些G6PD变异型或酶活性不是极度缺乏的患者，在常规剂量下可能耐受性较好。然而，鉴于其潜在风险，仍建议谨慎使用，尤其避免长期、大剂量应用，并密切监测。

*相对安全：青霉素类（如青霉素G、阿莫西林、氨苄西林等）、头孢菌素类（如头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等）在常规剂量下，对于大多数G6PD缺乏症患者是安全的，鲜有诱发严重溶血的报道。大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素）、克林霉素、万古霉素、磷霉素等也通常被认为是安全的。

3.抗真菌药：

*相对安全：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药在G6PD缺乏症患者中使用的安全性数据有限，但现有报告显示在常规剂量下风险较低，可谨慎使用并观察。两性霉素B由于其肾毒性等副作用突出，但其本身诱发G6PD缺乏症患者溶血的直接证据并不多，使用时主要关注其固有副作用。

二、解热镇痛抗炎药

1.明确禁忌/高度谨慎：阿司匹林（乙酰水杨酸）在大剂量、长期使用时可能增加溶血风险，尤其是对于重型G6PD缺乏症患者。应避免将其作为退热首选药物，尤其避免大剂量使用。

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