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2026年医保专员年度工作计划

2026年是深化医保制度改革的关键一年，也是推进医保高质量发展的重要节点。作为医保专员，本年度工作将围绕“保基本、强基层、可持续”目标，聚焦参保扩面精准化、待遇保障规范化、基金监管精细化、服务供给便捷化四大核心任务，系统推进各项工作落地，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

一、政策落实与精准宣传：构建“知政策、用政策”双向通道

2026年医保政策将持续优化，重点涉及居民医保筹资标准调整、门诊共济保障机制深化、DRG/DIP支付方式扩面、异地就医直接结算范围拓展等内容。年初起，将同步开展三方面工作：一是建立“政策速递+专题解读”机制，每月收集国家、省级医保部门发布的最新政策文件，整理形成《政策要点清单》，通过内部培训会、工作群推送等方式，确保科室全员掌握政策核心条款；每季度邀请医保局专家开展专题讲座，针对基层常见疑问（如门诊慢特病认定标准、异地就医备案流程变更等）进行现场答疑，全年计划组织6场专题培训，覆盖全体窗口人员及乡镇医保协管员。二是推进“分层分类”宣传模式，针对参保单位，联合税务部门开展“企业医保政策直通车”活动，每季度深入产业园区、商务楼宇，为企业HR和财务人员讲解参保登记、缴费基数申报、职工医保关系转移接续等实操要点，全年覆盖企业300家以上；针对居民群体，重点关注老年人、新就业形态劳动者、流动儿童等易漏保人群，联合社区（村）网格员开展“敲门行动”，通过发放图文手册、播放方言版政策广播、举办“医保夜课堂”等方式，重点讲解居民医保参保时间、缴费标准、门诊报销比例提升等群众关切点，计划制作12期短视频（含手语版）在微信公众号、本地短视频平台推送，预计触达人群20万人次。三是建立“政策反馈-调整”闭环，在服务窗口、线上平台设置“政策建议收集箱”，每月汇总群众高频咨询问题及合理诉求，形成《政策实施效果评估报告》，及时反馈至上级医保部门，为政策优化提供基层实践依据。

二、参保扩面与动态管理：实现“应保尽保、精准参保”

针对当前参保数据中存在的“断保漏保”“重复参保”等问题，2026年将以“数据比对+精准服务”为抓手，推动参保覆盖率稳定在95%以上。具体措施包括：一是开展“参保数据清洗行动”，联合税务、公安、民政、教育等部门，每季度交换户籍、就业、入学、低保等数据，运用医保信息系统进行比对，重点筛查16-60周岁未参保人员、新生儿、毕业大学生、流动就业人员等群体，建立《未参保重点人员清单》，按“户籍地+常住地”双轨推送至社区（村），由医保协管员进行“一对一”联系，全年计划完成5万条数据清洗，动态消除应保未保盲区。二是优化“便捷参保”服务，在政务服务中心、社区服务站、银行网点增设参保登记“一窗通办”窗口，推广“线上自主办+线下协助办”模式，针对老年人、残疾人等特殊群体，提供上门帮办服务；简化灵活就业人员参保流程，取消户籍限制，凭身份证或居住证即可线上完成参保登记，预计全年新增灵活就业参保人员8000人以上。三是强化“重复参保”治理，建立跨区域参保信息共享机制，通过国家医保信息平台实时查询参保状态，对已在异地参保的人员，及时做好本地参保关系暂停或终止，避免财政重复补贴，预计全年减少重复参保2000人次，节约财政资金400万元。

三、待遇审核与服务提质：打造“高效、暖心”医保服务链

2026年将聚焦群众“急难愁盼”，重点优化待遇审核流程、提升特殊群体服务质效、拓展异地就医便利化。一是推行“智能审核+人工复核”双轨制，升级医保智能审核系统，将90%以上的常规费用（如普通门诊、住院费用）纳入智能审核范围，通过设定药品限定支付范围、诊疗项目合理频次、耗材单价阈值等规则，自动拦截超量开药、重复检查、高值耗材滥用等违规行为，审核时效从5个工作日压缩至2个工作日；对肿瘤放化疗、器官移植术后等复杂病例，由医保审核专家团队进行人工复核，确保待遇支付精准合规，全年预计处理审核案件12万件，准确率保持99.8%以上。二是建立“特殊人群服务包”，针对慢性病患者，联合定点医疗机构制定“一人一策”用药方案，通过“长处方”政策允许开具3个月用量的常用药，依托医保电子凭证实现“线上申请、线下配送”，全年覆盖高血压、糖尿病等慢特病患者2.5万人；针对低保对象、特困人员等困难群体，开通“绿色通道”，简化医疗救助申请材料（取消收入证明、财产证明等非必要材料），实现“一站式”结算，预计全年减少困难群众跑腿次数1.2万次。三是深化异地就医“免备案”改革，在2025年基础上，将异地住院、普通门诊“免备案”范围从“跨省”扩展至“省内跨市”，参保人员在就医地所有联网定点医疗机构均可直接结算；针对异地安置退休人员、长期异地居住人员，推行“承诺制”备案，通过线上提交居住证明（如租房合同照片）或签署承诺书即可完成备案，全年预计新