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2026年医保办公室年度工作计划

2026年医保办公室将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实国家、省、市医疗保障工作决策部署，紧扣“保基本、强基础、促公平、可持续”目标，以基金安全为底线，以服务提质为核心，以改革创新为动力，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、监管协同等重点工作，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

一、精准落实医保政策，筑牢制度保障根基

（一）深化医保政策宣传解读。围绕2026年国家医保药品目录调整、门诊共济保障机制深化、异地就医直接结算规则优化等重点政策，建立“分层分类、精准滴灌”的宣传体系。针对定点医疗机构，每季度组织政策培训会，重点解读支付范围、编码规则、结算流程变化，同步印发操作指南和常见问题清单；针对参保群众，通过“线上+线下”双轨宣传，线上依托微信公众号、短视频平台制作“政策微课堂”系列动画，每月发布2期，重点讲解门诊报销比例调整、慢特病认定流程简化等群众关切；线下联合社区、村（居）委会开展“医保进万家”活动，全年覆盖80%以上社区（村），重点为老年人、流动人口等群体提供“面对面”政策答疑。

（二）推进支付方式改革落地。全面深化DRG/DIP支付方式改革，在2025年试点基础上，2026年实现二级及以上公立医疗机构全覆盖。制定《DRG/DIP分组管理实施细则》，明确入组规则争议处理流程，建立医疗机构分组反馈机制，每季度召开分组评估会，动态调整权重系数。同步加强病例质量管控，联合卫生健康部门开展病历书写规范专项检查，重点核查诊断编码准确性、治疗合理性，确保支付方式改革与医疗质量提升同频共振。针对中医、康复等特色科室，探索“中医优势病种按疗效价值付费”试点，选取5家中医医疗机构，制定包含中医辨证施治、疗效评价等指标的支付标准，鼓励传承发展中医药特色服务。

（三）完善特殊群体保障机制。聚焦困难群众、老年人、儿童等重点群体，细化分类保障措施。对低保对象、特困人员等困难群体，落实参保资助政策，确保100%动态参保；优化医疗救助“一站式”结算流程，将救助起付线、救助比例调整信息嵌入结算系统，实现“先保险、后救助”自动计算，减少手工审核环节，结算时限压缩至即时办结。针对老年人，扩大“互联网+”医保服务覆盖范围，将高血压、糖尿病等5种常见慢性病复诊纳入线上医保支付，允许符合条件的三级医院为签约老年患者提供“长处方”服务，处方量延长至4-8周；针对儿童，动态调整儿科用药目录，将新增儿童专用药、罕见病用药优先纳入医保支付范围，协调定点医疗机构开设儿科医保结算绿色通道，缩短结算等待时间。

二、强化基金精细管理，守好群众“治病钱”

（一）健全基金预算管理体系。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制2026年医保基金收支预算。收入端，结合参保扩面计划、缴费基数调整政策，精准测算职工医保、居民医保筹资规模，建立“月度监测、季度分析、年度考核”机制，确保保费征缴率保持在98%以上；支出端，根据上年度实际支出、政策调整因素、人口老龄化趋势等，分项测算住院、门诊、购药等支出需求，将DRG/DIP支付、门诊共济等改革对支出的影响纳入模型，提高预算准确性。同步建立预算执行动态监控机制，每月生成基金运行分析报告，重点关注支出进度异常、区域间基金结余失衡等问题，及时预警并调整支出策略。

（二）升级智能监控系统。依托国家医保信息平台，完成智能监控子系统2.0版本升级，重点开发“场景化”监控模块。针对骨科高值耗材，设置“手术类型-耗材使用数量-费用”关联规则，自动筛查同一患者短期内多次关节置换、单台手术耗材费用超均值200%等异常行为；针对基层医疗机构，设置“门诊次均费用-处方天数-药品数量”组合规则，重点监控超量开药、重复开药等问题。全年计划筛查异常数据10万条以上，对筛查出的疑点线索，按“红、黄、绿”三级预警分类处置，红色预警（涉嫌欺诈骗保）24小时内移交稽核部门，黄色预警（费用异常）3个工作日内开展现场核查，绿色预警（轻微违规）5个工作日内约谈机构负责人。

（三）深化跨区域基金协同。主动对接周边省市医保部门，建立区域基金清算协作机制。针对异地就医直接结算，优化“先救治、后结算”流程，对急诊、抢救患者取消备案限制，允许就医地医疗机构先行为其办理结算，事后补充备案信息；建立跨区域基金清算争议调解机制，明确费用审核分歧处理规则，争议费用占比控制在0.5%以内。同时，探索长三角、京津冀等区域医保基金风险共担试点，联合开展药品集中带量采购，通过规模效应降低药品耗材采购成本，预计2026年区域联盟采购药品平均降价幅度保持在50%以上，节约基金支出5000万元以上。

三、优化医保服务供给，提升群众办事体验

（一）推进“一网通办”提