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白血病并发症护理实践指南(2025年版)

白血病患者因疾病本身及治疗（化疗、造血干细胞移植、靶向治疗等）的影响，易发生多种并发症，严重影响生存质量甚至危及生命。科学的护理干预可有效降低并发症发生率、减轻症状、改善预后。本指南基于循证医学证据及临床实践经验，聚焦感染、出血、代谢异常、器官浸润及药物相关毒性五大核心并发症，系统阐述护理要点及操作规范。

一、感染并发症护理

感染是白血病患者最常见且最危险的并发症，发生率高达60%-80%，尤其在粒细胞缺乏期（中性粒细胞绝对值＜0.5×10?/L）风险显著升高。

（一）环境与基础防护

1.病房管理：粒细胞缺乏患者需入住层流病房或单人病房，每日空气消毒2次（紫外线照射30分钟/次或空气净化设备持续运行），地面及物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭2次/日，避免鲜花、盆栽等可能携带真菌的物品。

2.手卫生规范：所有接触患者的人员（包括医护、家属）需严格执行七步洗手法，接触患者前、后及操作中需用速干手消毒剂消毒；进行侵入性操作（如静脉穿刺、吸痰）时需戴无菌手套。

（二）重点部位感染预防

1.口腔护理：每日评估口腔黏膜（重点观察牙龈、颊部、舌面），使用软毛牙刷或棉棒清洁，避免牙龈出血。粒细胞缺乏期或已发生黏膜炎者，改用含0.9%氯化钠+制霉菌素（50万U/100ml）的混合液漱口（每2小时1次），餐后加用复方氯己定含漱液；溃疡处可涂重组人表皮生长因子凝胶促进愈合。

2.肛周及会阴部护理：每次排便后用温水清洗，软毛巾轻拭干燥；排便后及睡前用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温38-40℃，持续10-15分钟）；避免用力排便（可予缓泻剂如乳果糖预防便秘）；留置导尿者每日消毒尿道口2次，保持尿管通畅。

（三）感染监测与应急处理

1.体温监测：粒细胞缺乏患者需每4小时测量体温1次，体温≥38.5℃时立即报告医生，同时采集血培养（双侧肘静脉各1套，每套需20ml，间隔30分钟）、咽拭子、尿培养等标本。

2.经验性抗感染：发热后30分钟内启动广谱抗生素治疗（如哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），真菌感染高危者（如持续发热＞5天）加用伏立康唑或泊沙康唑；用药期间观察药物不良反应（如皮疹、肝肾功能异常）。

二、出血并发症护理

出血多因血小板减少（PLT＜20×10?/L）或功能异常引起，严重者可发生颅内出血（致死率＞50%）。

（一）风险评估与预防

1.动态评估：每日监测血小板计数，结合临床症状（皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、黑便等）评估出血风险。PLT＜10×10?/L或存在活动性出血时，需绝对卧床，避免头部剧烈活动。

2.日常防护：避免用力擤鼻、挖耳；使用电动剃须刀；静脉穿刺后按压穿刺点10分钟以上（避免揉按）；保持大便通畅（避免用力排便，必要时开塞露辅助）；血压控制（高血压患者需用温和降压药，避免血压波动）。

（二）不同部位出血处理

1.皮肤黏膜出血：小范围瘀斑无需特殊处理；鼻出血时取坐位，头稍前倾，用拇指和示指捏紧鼻翼10-15分钟，冰袋冷敷前额；若无效，可用凡士林纱条填塞鼻腔（24-48小时内取出）。

2.消化道出血：呕血或黑便时禁食，监测生命体征（心率、血压），建立静脉通道，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静脉滴注；出血量＞500ml时，遵医嘱输注血小板及红细胞悬液。

3.颅内出血：表现为头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍、瞳孔不等大，需立即取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，快速输注血小板（目标PLT＞50×10?/L），甘露醇降低颅内压，配合医生行头颅CT检查。

三、代谢异常并发症护理

白血病细胞高增殖或化疗后大量破坏可导致高尿酸血症、电解质紊乱及肿瘤溶解综合征（TLS），其中TLS多发生于化疗后1-7天，死亡率约5%。

（一）高尿酸血症护理

1.水化与碱化：化疗前3天开始水化，每日补液量3000-4000ml（尿量＞2500ml/日），根据尿量调整速度（100-150ml/h）；同时口服碳酸氢钠（3-6g/日）或静脉滴注5%碳酸氢钠（维持尿pH6.5-7.0），避免尿酸结晶沉积。

2.药物干预：高尿酸血症（尿酸＞420μmol/L）或TLS高危患者（如白细胞＞100×10?/L）需预防性使用别嘌醇（起始剂量100mgtid）或非布司他（40mgqd）；已发生尿酸肾病者，予拉布立酶（0.2mg/kgivqd）快速降尿酸。

（二）电解质紊乱管理

1.高钾血症：监测血钾（＞5.0mmol/L需警惕），避免高钾饮食（如香蕉、橘子、菠菜）；血钾＞6.0mmol/L时，予10%葡萄糖酸钙（10ml缓慢静推）拮抗心肌毒性，胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml）静