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神志病科不寐(失眠)诊疗方案(试行版)

本方案适用于神志病科门诊及住院患者中以不寐（失眠）为主诉的诊疗，涵盖中医辨证论治、西医规范干预及中西医结合调护等内容，旨在通过多维度评估与个体化治疗，改善患者睡眠质量及日间功能，减少复发风险。

一、术语与诊断标准

不寐（失眠）是中医神志病科常见病症，指经常不能获得正常睡眠，表现为入睡困难（超过30分钟未入睡）、寐而易醒（夜间觉醒≥2次或觉醒后再入睡时间≥30分钟）、醒后难再睡、多梦、早醒（比预期早醒≥30分钟），甚至彻夜不眠，且每周至少发生3次，持续1个月以上，常伴随日间功能障碍（如疲劳、注意力不集中、情绪易激惹等）。

中医诊断要点：以睡眠障碍为核心症状，主症包括入睡困难、睡眠维持障碍、早醒或睡眠质量差；次症可见头晕、神疲、心悸、健忘、烦躁、纳差等；病程符合每周≥3次，持续≥1个月；排除因环境改变、药物影响或其他疾病（如疼痛、喘证）直接导致的暂时性失眠。

西医诊断参考：参照《国际疾病分类第11版（ICD-11）》失眠障碍标准：①对睡眠数量或质量的不满意，表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒且无法再入睡；②症状导致日间功能损害（如疲劳、情绪障碍、认知功能下降等）；③症状至少每周发生3次，持续至少3个月；④症状不能用其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停）、精神障碍（如抑郁症）或躯体疾病解释；⑤无酒精、药物等物质滥用史，或已排除其影响。

二、辨证分型

不寐的核心病机为阴阳失调、阳不入阴，病位在心，与肝、脾、肾密切相关。临床常见以下证型：

1.肝火扰心证

主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒；

次症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；

舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数。

2.痰热内扰证

主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气；

次症：头重目眩，口苦；

舌脉：舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

3.心脾两虚证

主症：不易入睡，或寐而易醒，醒后难再睡，心悸健忘；

次症：神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏；

舌脉：舌淡，苔薄，脉细无力。

4.心肾不交证

主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦；

次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津；

舌脉：舌红少苔，脉细数。

5.心胆气虚证

主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕；

次症：胆怯心悸，气短自汗；

舌脉：舌淡，苔薄，脉弦细。

三、治疗原则与方法

治疗以“调整阴阳、安神定志”为总纲，结合辨证分型选择中医、西医或中西医结合方案，注重个体化与整体调治。

（一）中医治疗

1.辨证论治

-肝火扰心证：治以疏肝泻火、镇心安神，方选龙胆泻肝汤加减（龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、木通6g、车前子10g包煎、当归10g、生地15g、柴胡10g、生甘草6g、生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎）。若胸闷胁胀，加香附10g、郁金10g；便秘者，加生大黄6g后下。

-痰热内扰证：治以清化痰热、和中安神，方选黄连温胆汤加减（黄连6g、半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、竹茹10g、枳实10g、炙甘草6g、珍珠母30g先煎）。若痰热较重，加瓜蒌15g、胆南星6g；心烦甚者，加栀子10g、淡豆豉10g。

-心脾两虚证：治以补益心脾、养血安神，方选归脾汤加减（党参15g、黄芪15g、白术10g、茯神15g、酸枣仁15g、龙眼肉10g、木香6g、炙甘草6g、当归10g、远志10g、生姜3片、大枣5枚）。若血虚明显，加熟地15g、阿胶10g烊化；纳呆者，加神曲10g、炒麦芽15g。

-心肾不交证：治以滋阴降火、交通心肾，方选黄连阿胶汤合交泰丸加减（黄连6g、黄芩10g、白芍15g、阿胶10g烊化、鸡子黄1枚冲服、肉桂3g后下、生地15g、山茱萸10g、山药15g）。若盗汗甚者，加地骨皮10g、浮小麦30g；头晕者，加天麻10g、钩藤15g后下。

-心胆气虚证：治以益气镇惊、安神定志，方选安神定志丸合酸枣仁汤加减（人参10g另煎、茯苓15g、茯神15g、远志10g、石菖蒲10g、龙齿30g先煎、酸枣仁15g、知母10g、川芎6g、炙甘草6g）。若自汗明显，加煅牡蛎30g先煎、五味子10g；惊悸甚者，加珍珠母30g先煎。

2.中成药

-肝火扰心证：可选泻肝安神丸（口服，1袋/次，2次/日）；

-痰热内扰证：可选礞石滚痰丸（口服，6g/次，1-2次/日，中病即止）；

-心脾两虚证：可选归脾丸（口服，9g/次，3次/日）；

-心肾不交证：可选天王补心丹（口服，9g/次，2次/日）；

-心胆气虚证：可选安神定志丸（口服，9g/次，2次/日）。

3.外治疗法

-针灸：主