中医临床知情同意书标准格式.docxVIP

尊敬的患者及家属：

您好！

在您接受中医诊疗服务前，为了使您充分了解自身病情、拟采用的中医治疗方案、预期效果、潜在风险以及您所享有的权利，我们特向您进行详细告知。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医师咨询。我们将尽力为您解答，确保您在完全知情的基础上，自愿做出是否接受该项诊疗的决定。

中医诊疗强调“辨证论治”、“整体观念”，其理论体系和诊疗方法有其独特性。与现代医学一样，中医诊疗过程中也可能存在一定的不确定性和风险。签署本同意书，表明您理解并同意医师为您提供的中医诊疗方案。

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一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*民族：_____婚否：_____职业：_______________

*联系方式：_______________家庭住址：_________________________

*过敏史：_________________（有无药物、食物或其他过敏史）

*既往重大疾病史：_________________________

二、病情告知与诊断

1.主要症状与体征：[简述患者就诊时的主要不适、持续时间及重要的身体征象]

2.初步中医诊断：[例如：感冒（风寒束表证）、胃痛（肝胃不和证）等，包括病名及证型]

3.西医诊断（如已明确）：[例如：上呼吸道感染、慢性胃炎等，如未明确可填写“待查”或不填]

4.病情简要分析：[医师根据中医理论对病情的简要阐释，如病因病机分析等，以患者能理解为宜]

三、拟施医疗方案

医师根据您的病情，拟采用以下中医诊疗方案（可多选或组合，并请医师具体说明）：

1.中药治疗：

*治则治法：[例如：疏风散寒、调和肝胃、活血化瘀等]

*拟用方剂/中药：[具体方剂名称或主要中药组成，如：麻黄汤加减、黄芪、当归、柴胡等。可注明为汤剂、丸剂、散剂、膏剂等剂型]

*用法用量：[例如：每日一剂，水煎服，早晚分服；或每次X克，每日X次等。特殊煎服法需注明]

*疗程：预计治疗______天/疗程，共______疗程。（医师将根据病情变化调整）

2.针灸治疗：

*主要穴位：[例如：合谷、风池、足三里等，可简述选穴原则]

*针刺方法/手法：[例如：毫针刺法，平补平泻，留针X分钟等]

*治疗频率与疗程：每周______次，每次______分钟，预计______次为一疗程。（医师将根据病情变化调整）

3.推拿/按摩治疗：

*主要部位/经络：[例如：颈项部、腰背部，足太阳膀胱经等]

*主要手法：[例如：滚法、按法、揉法、拿法等]

*治疗频率与疗程：每周______次，每次______分钟，预计______次为一疗程。（医师将根据病情变化调整）

4.艾灸/拔罐/刮痧/穴位贴敷/其他疗法：

*具体疗法名称：_________________

*部位/穴位：_________________

*操作方式与疗程：_________________

5.其他：[如食疗建议、情志调摄、生活方式指导等辅助治疗措施]

四、预期效果与可能的局限性

1.预期效果：经过上述治疗，期望达到的主要效果包括：[例如：缓解XX症状（如疼痛、发热、咳嗽等）、改善XX功能（如睡眠、消化、活动能力等）、调整身体状态、促进康复等]。具体效果因人而异。

2.局限性：中医治疗讲究“天人相应”、“个体差异”，其疗效受患者体质、病情轻重、病程长短、对治疗的依从性及生活习惯等多种因素影响。部分慢性病、疑难病的治疗过程可能较长，疗效显现可能较慢，且无法保证百分之百达到预期效果。

五、潜在风险与不适

任何医疗行为都可能存在一定的风险或不适，尽管医师会尽力避免，但仍需向您告知以下可能发生的情况（根据所选治疗方案勾选或补充）：

1.中药治疗可能的风险与不适：

*中药气味、口感可能引起不适。

*部分患者可能出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、食欲减退等。

*可能出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

*长期服用某些药物可能对肝肾功能产生潜在影响（医师会关注并监测）。

*[其他根据具体药物特性可能发生的风险]

2.针灸治疗可能的风险与不适：

*针刺部位可能出现酸、麻、胀、痛、重等“得气”感觉，属正常现象。

*针刺后局部可能出现轻微出血、皮下血肿（淤青）、疼痛或不适感，一般可自行消退。

*极少数情况下可能出现晕针（表现为头晕、心慌、出汗、面色苍白等），一旦发生，医师会立即处理。

*如涉及眼周、颈部、胸背部等特殊部位，