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三级医院护理安全管理细则

护理安全是医疗安全的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康与就医体验，也是衡量医院管理水平和护理质量的核心指标。三级医院作为区域医疗中心，承担着复杂病例救治和高危操作任务，其护理安全管理面临更高要求。本细则旨在构建系统、规范、可持续改进的护理安全管理体系，最大限度防范护理风险，保障患者安全。

一、组织领导与制度建设

1.1健全护理安全管理组织体系

医院应成立由院长负责，分管副院长具体领导，护理部主任牵头，各科室护士长为核心成员的护理安全管理委员会。委员会需定期召开会议，分析安全形势，审议安全制度，部署安全工作。各临床科室应设立护理安全小组，由护士长担任组长，选拔经验丰富的护士为成员，负责本科室日常安全隐患排查与整改。

1.2完善护理安全核心制度

制度是安全的基石。医院需根据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定和完善涵盖护理工作全流程的安全制度。重点包括但不限于：患者身份识别制度、查对制度、分级护理制度、交接班制度、医嘱执行制度、危急值报告制度、护理不良事件上报制度、药品管理制度、消毒隔离制度、高风险操作审批制度等。制度应具有可操作性，并根据实践发展定期修订。

1.3明确各级人员安全职责

从医院管理层到一线护士，均需明确其在护理安全管理中的具体职责。护理部主任对全院护理安全负总责；科室护士长为本科室护理安全第一责任人，负责制度落实、人员培训、风险评估与控制；护士严格执行各项规章制度和操作规程，对本职工作的安全性负责，有权拒绝执行不安全的医嘱和操作。

二、人员管理与能力建设

2.1严格护士准入与资质管理

新进护士必须通过国家护士执业资格考试，取得执业证书后方可独立上岗。对新入职护士、轮转护士、进修护士实行严格的岗前培训和带教制度，考核合格后方可独立承担护理工作。特殊科室（如ICU、手术室、急诊科等）护士需具备相应的专科资质和经验。

2.2加强继续教育与培训考核

建立常态化、制度化的护理人员继续教育和培训体系。培训内容应包括专业理论知识、操作技能、急救能力、沟通技巧、法律法规、职业防护、人文关怀及护理安全警示教育等。特别加强对新业务、新技术、新设备应用的培训。定期组织考核，将考核结果与绩效考核、岗位聘任挂钩。

2.3注重护士职业素养与人文关怀

强化护士的责任心、慎独精神和职业道德教育，培养其严谨细致的工作作风。关注护士身心健康，合理排班，避免护士过度疲劳导致工作失误。营造积极向上、团结协作的科室文化，增强团队凝聚力和风险防范意识。

2.4关注高风险环节人员管理

对工作年限较短、经验不足的护士，以及在夜班、节假日等薄弱时间段工作的护士，应加强指导和监督。鼓励高年资护士发挥传帮带作用，形成良好的梯队支持。

三、临床护理核心环节安全管理

3.1患者身份识别安全

严格执行“双人核对”及至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号）的原则，尤其在给药、输血、采集标本、手术、检查等关键环节。对意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者，应采用腕带识别，并主动与家属确认。禁止仅以床号或房间号作为识别依据。

3.2用药安全管理

建立规范的医嘱处理流程，确保医嘱准确执行。护士给药前必须严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。高危药品（如化疗药、高浓度电解质等）应单独存放，有醒目标识。静脉用药应严格遵守无菌技术操作原则，注意配伍禁忌。鼓励护士主动参与处方审核，对有疑问的医嘱及时与医师沟通。

3.3危重患者安全管理

对危重患者、大手术患者、老年患者、儿童患者等高危人群，应进行重点关注和风险评估。床头交接时必须详细交接患者病情、治疗、管路、皮肤等情况。严密监测生命体征及病情变化，准确记录。落实压疮、跌倒/坠床等风险评估与预防措施，并根据病情变化动态调整。

3.4护理操作安全管理

各项护理操作必须严格遵守操作规程和无菌技术原则。侵入性操作前需征得患者或家属同意，并做好解释。使用医疗设备前应检查其性能完好。加强对患者及家属的健康宣教，指导其配合治疗护理，了解潜在风险及防范措施。

3.5院内感染预防与控制

严格执行手卫生规范，是预防院内感染最经济有效的措施。根据操作风险等级选择合适的防护用品。医疗废物分类处置，锐器放入防刺穿容器。加强重点部门（如ICU、手术室、新生儿室）和重点环节（如呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染）的感染控制。

3.6患者跌倒/坠床与压疮预防

对所有住院患者进行跌倒/坠床风险评估，对高风险患者采取针对性预防措施，如床档、警示标识、协助活动等。定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫等措施预防压疮发生。

3.7管路安全管理

各类引流管、气管插管、中心静脉导管等管路应妥善固定，标识清晰（名称、置入日期、深度）。保持引流