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重大医疗安全事件防范预案和处理办法

重大医疗安全事件防范需构建全流程、多维度的管理体系，涵盖风险识别、预警干预、应急处置及持续改进等关键环节；事件处理需遵循快速响应、科学救治、客观调查、有效沟通的基本原则，最大限度降低事件危害，保障患者安全与医疗秩序稳定。

一、组织架构与职责分工

医院设立医疗安全管理委员会（以下简称“委员会”），作为最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、护理、院感、设备的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、药学部、院感科、设备科、信息中心及临床科室负责人。委员会职责包括：审定医疗安全管理制度及预案，审议重大风险评估报告，决策重大事件处置方案，监督整改措施落实。

委员会下设医疗安全管理办公室（以下简称“办公室”），挂靠医务部，设专职主任1名、副主任2名，成员由各职能部门业务骨干组成。办公室负责日常管理工作，包括：组织风险排查与评估，督导核心制度落实，统筹应急演练，收集分析安全事件数据，编制月度/季度安全报告。

各临床、医技科室设立医疗安全监督员（由科室副主任或高年资主治医师担任），负责本科室风险隐患巡查、安全事件初报、制度执行督导及员工安全培训。

二、风险防范机制建设

（一）风险识别与评估

1.常态化风险排查：科室安全员每日检查重点环节（如围手术期核查、危重症患者管理、高警示药品使用），记录《科室安全巡查日志》；办公室每月组织多部门联合检查（覆盖门诊、急诊、病房、手术室、药房、实验室），重点关注高风险区域（ICU、新生儿科、血液透析室）及高风险操作（中心静脉置管、内镜诊疗、输血治疗）。

2.量化风险评估：采用医疗失效模式与影响分析（FMEA）工具，对12类高风险流程（如患者身份识别、手术部位标识、危急值报告）进行评分，计算风险优先指数（RPN）。RPN≥200的流程纳入“红区管控”，需在1个月内制定改进方案；RPN100-199的纳入“黄区监控”，每季度复评。

3.动态风险预警：依托医院信息系统（HIS）建立安全监测模块，设置23项预警指标（如24小时内非计划再次手术率＞3%、住院患者跌倒/坠床发生率＞0.5‰、抗菌药物使用强度＞40DDD）。系统自动触发预警后，相关科室需在2小时内反馈处置措施，办公室4小时内跟进核查。

（二）关键环节防控措施

1.患者安全目标落实：严格执行“查对制度”，门诊实施“一人一诊室一核对”（核对姓名、就诊卡号、检查项目）；住院患者采用“腕带+双向核对”（医护人员与患者/家属共同确认姓名、床号、诊断）。手术安全执行“三步核查法”：麻醉前核对患者身份、手术部位；手术开始前核对手术方式、器械准备；关闭体腔前核对器械、纱布数量。

2.药品安全管理：高警示药品（如胰岛素、化疗药物、抗凝剂）实行“专柜加锁、双人双锁、基数管理”，调配时执行“四查十对”（查处方、药品、配伍禁忌、用药合理性；对科别、姓名、年龄、药名、剂型、规格、数量、用法、时间、有效期）。建立药品不良反应（ADR）直报系统，临床科室发现ADR后30分钟内通过系统上报，药学部2小时内到场核查，严重ADR（如过敏性休克）同步启动应急处置。

3.医院感染防控：重点部门（手术室、供应室、新生儿室）空气洁净度每日监测，物体表面消毒效果每周抽检；侵入性操作执行“手卫生-无菌铺巾-戴手套”标准流程，中心静脉导管置管后48小时内评估必要性。发生院内感染暴发（如48小时内同一科室出现3例同源感染）时，立即隔离患者，采样送检，暂停相关操作，开展环境终末消毒。

4.设备与用血安全：急救设备（除颤仪、呼吸机、洗胃机）实行“每日一查、每周一检、每月一训”，确保完好率100%；大型设备（CT、MRI）每季度由第三方机构检测，故障维修后经质量认证方可使用。输血前严格执行“双人双签”（交叉配血、发血、输血各环节双人核对），输血过程中每15分钟观察患者反应，出现溶血反应时立即停止输血，更换输液器，保留血袋送检。

三、应急处置流程

（一）事件报告

1.首报要求：发现重大医疗安全事件（如患者死亡、严重残疾、群体性不良反应、设备故障导致5人以上延误救治）的第一责任人（医护人员、后勤人员）需在15分钟内口头报告科室负责人及办公室；科室负责人10分钟内核实信息，30分钟内向分管副院长及委员会主任报告。

2.续报要求：事件处置期间，办公室每2小时汇总进展（患者救治情况、现场控制措施、家属沟通状态），形成书面报告报委员会；出现病情恶化、家属情绪激化等新情况时，立即专项报告。

3.终报要求：事件处置完毕（患者出院/转归、现场整改完成、家属诉求解决）后3个工作日内，办公室提交详细报告（包括事件经过、原因分析、责任认定、整改措施），经委员会审议后存档。

（二）现场处置