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神志病科不寐(失眠)诊疗方案

不寐（失眠）是神志病科常见病症，以入睡困难、睡眠维持障碍、早醒或睡眠质量差为主要表现，常伴随日间功能损害如疲劳、注意力不集中、情绪波动等。其发病与七情内伤、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等因素相关，涉及心、肝、脾、肾等多脏腑功能失调，基本病机为阳盛阴衰、阴阳失交。临床需结合中医辨证与西医评估，制定个体化诊疗方案，注重整体调理与症状改善的结合。

一、诊断依据

（一）中医诊断标准

主症：入睡困难（卧床30分钟未入睡）、夜间觉醒次数≥2次、早醒（比预期醒后无法再睡）、总睡眠时间＜6小时，或睡眠浅、多梦；次症：日间困倦、头晕头痛、心悸健忘、神疲乏力、情绪烦躁或抑郁；病程≥1个月，每周发作≥3次。需排除因环境改变、药物影响或其他疾病（如疼痛、喘证、癫狂等）直接导致的暂时性睡眠障碍。

（二）西医诊断标准（参考《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》）

1.患者主诉对睡眠数量或质量不满意，表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒，且醒后不能再睡；

2.睡眠障碍导致日间功能损害，如疲劳、注意力/记忆力下降、情绪易激惹、工作/学习效率降低；

3.睡眠障碍每周至少3次，持续至少3个月（急性失眠可放宽至≥1个月但＜3个月）；

4.排除其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜节律失调性睡眠障碍）、精神障碍（如焦虑症、抑郁症）、躯体疾病或药物/物质滥用引起的继发性失眠。

二、辨证分型与治疗

（一）肝火扰心证

主症：入睡困难，甚则彻夜不眠，急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦；次症：便秘溲赤，胸胁胀痛；舌象：舌红，苔黄；脉象：弦数。

病机：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤加减（龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通6g，车前子10g（包煎），当归10g，生地黄15g，柴胡10g，生甘草6g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎））。若便秘甚者，加生大黄6g（后下）通腑泄热；头晕目眩者，加钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）平肝潜阳。

（二）痰热内扰证

主症：睡眠不实，易惊易醒，胸闷脘痞，泛恶嗳气；次症：头重目眩，口苦黏腻；舌象：舌红，苔黄腻；脉象：滑数。

病机：痰热内蕴，上扰心神。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤加减（黄连6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹10g，枳实10g，甘草6g，栀子10g，珍珠母30g（先煎））。若痰涎壅盛者，加胆南星6g、瓜蒌15g增强化痰；脘腹胀满者，加厚朴10g、神曲10g理气消滞。

（三）心脾两虚证

主症：多梦易醒，醒后难再睡，心悸健忘，神疲食少；次症：头晕目眩，四肢倦怠，面色少华；舌象：舌淡，苔薄白；脉象：细弱。

病机：心脾两虚，气血不足，心神失养。

治法：补益心脾，养血安神。

方药：归脾汤加减（党参15g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，龙眼肉10g，酸枣仁15g，远志10g，木香6g（后下），炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚）。若血虚明显者，加熟地黄15g、阿胶10g（烊化）滋阴养血；心悸甚者，加五味子6g、柏子仁10g宁心定悸。

（四）心肾不交证

主症：入睡困难，心烦不寐，腰膝酸软，潮热盗汗；次症：头晕耳鸣，健忘遗精；舌象：舌红少苔；脉象：细数。

病机：肾阴不足，心火亢盛，心肾不交。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：黄连阿胶汤合交泰丸加减（黄连6g，黄芩10g，白芍15g，阿胶10g（烊化），鸡子黄1枚（冲服），肉桂3g（后下），生地黄15g，山茱萸10g，酸枣仁15g）。若盗汗甚者，加煅牡蛎30g（先煎）、浮小麦30g敛汗；头晕耳鸣者，加磁石30g（先煎）、龟甲15g（先煎）重镇潜阳。

（五）心胆气虚证

主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸；次症：气短自汗，倦怠乏力；舌象：舌淡，苔薄；脉象：弦细。

病机：心胆气虚，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减（人参10g（另煎），茯苓15g，茯神15g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿30g（先煎），酸枣仁15g，知母10g，川芎6g，甘草6g）。若自汗甚者，加黄芪15g、浮小麦30g益气固表；胆怯明显者，加珍珠粉0.6g（冲服）、磁石30g（先煎）增强镇惊。

三、特色疗法

（一）针灸治疗

主穴：神门（手少阴心经）、内关（手厥阴心包经）、百会（督脉）、安眠（经外奇穴）。

配穴：肝火扰心加太冲（足厥阴肝经）、行间（足厥阴肝经）；痰热内扰加丰隆（足阳明胃经）、内庭（足阳明胃经）；心脾两虚加心俞（足太阳膀胱经）、脾俞（足太阳膀胱经）；心肾不交加太溪（足少