2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗核心要点解读PPT课件.pptxVIP

2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗核心要点解读精准诊疗，守护生命之光

目录第一章第二章第三章指南概述与背景心脏淀粉样变性的支持治疗肾脏受累的管理策略

目录第四章第五章第六章神经系统并发症管理特殊问题支持治疗多学科协作与综合管理

指南概述与背景1.

系统性淀粉样变性定义与发病机制蛋白质折叠异常综合征：由淀粉样蛋白（如AL型轻链蛋白、TTR转甲状腺素蛋白）在全身组织间隙异常沉积引起，沉积物通过刚果红染色呈特征性苹果绿色双折光，导致器官结构破坏和功能障碍。多因素致病机制：包括遗传突变（如TTR基因）、浆细胞克隆性增殖（AL型）或慢性炎症（AA型），前体蛋白结构异常或过量产生促进β-片层结构形成，最终形成不可溶性淀粉样纤维。全身性累及特点：心脏、肾脏、肝脏和神经系统为常见靶器官，临床表现为限制性心肌病、肾病综合征、肝肿大及周围神经病变，需通过组织活检结合免疫组化分型确诊。

支持治疗的目标与重要性通过针对性干预（如利尿剂减轻心脏负荷、低蛋白饮食延缓肾病进展）减少淀粉样沉积对组织的进一步损害。器官功能保护针对疼痛（神经病变）、水肿（低白蛋白血症）等常见症状提供药物和非药物支持，改善患者日常活动能力。症状管理整合血液科、心脏科、肾内科等专科力量，制定个体化支持方案，优化治疗时序（如器官移植评估）。多学科协作

循证医学依据整合基于全球多中心临床研究（如ATTR-ACT试验）和真实世界数据，明确不同分型（AL/ATTR/AA）的支持治疗有效性等级，如氯苯唑酸对ATTR型心肌病的生存获益。纳入新兴诊疗技术证据，如心脏MRI的钆延迟强化对心肌淀粉样变的早期诊断价值，以及基因治疗在遗传性ATTR中的潜力评估。临床实践标准化需求针对地域性诊疗差异（如活检技术普及度、药物可及性），提出分层推荐策略，例如资源有限地区可优先依赖无创标志物（NT-proBNP）监测心脏受累。明确支持治疗与病因治疗（如化疗、基因沉默疗法）的协同关系，强调动态评估器官功能以调整方案，避免过度干预。国际淀粉样变性学会（ISA）指南制定背景

心脏淀粉样变性的支持治疗2.

通过抑制醛固酮作用减少水钠潴留，改善心肌重构，适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，需监测血钾水平以避免高钾血症。醛固酮受体拮抗剂如达格列净、恩格列净，可降低心衰住院率及心血管死亡率，尤其适用于合并肾脏受累的患者，需注意泌尿系统感染风险。SGLT2抑制剂醛固酮拮抗剂与SGLT2抑制剂联用可协同减轻心脏负荷，延缓心功能恶化，但需个体化调整剂量。联合用药优势定期评估NT-proBNP、eGFR及电解质，动态调整治疗方案以优化疗效。监测指标心衰管理：醛固酮拮抗剂与SGLT2抑制剂应用

高血栓栓塞风险心脏淀粉样变性患者房颤血栓风险显著升高，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均需长期抗凝治疗。抗凝药物选择优先推荐直接口服抗凝剂（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班，出血风险低于华法林，且无需频繁监测INR。禁忌证处理对出血高危患者，需权衡抗凝获益与风险，必要时联合内镜或影像学监测消化道/颅内出血。010203房颤抗凝策略（无视CHA2DS2-VASc评分）

年龄通常小于65岁，无严重肝、肾或神经系统受累，左心室射血分数极低但无不可逆肺动脉高压。严格筛选标准术前评估术后管理替代方案需全面评估ATTR或AL型淀粉样变性的活动性，确保移植后原发病无复发风险。长期免疫抑制治疗（如环孢素、他克莫司）联合感染预防，定期心内膜活检监测排斥反应。对不符合移植条件者，可考虑姑息治疗联合植入式心脏复律除颤器（ICD）预防猝死。晚期患者心脏移植适应症

肾脏受累的管理策略3.

要点三严格限钠每日钠摄入量需控制在2克以下，避免加工食品、腌制食品等高钠食物，以减轻水钠潴留和高血压，延缓肾功能恶化。烹饪建议使用香料或柠檬汁替代食盐调味。要点一要点二袢利尿剂首选呋塞米或托拉塞米等口服袢利尿剂作为一线选择，通过抑制钠重吸收缓解水肿。剂量需根据患者尿量、体重变化及肾功能调整，避免电解质紊乱。联合用药策略若单用袢利尿剂效果不佳，可联用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或保钾利尿剂（如螺内酯），但需密切监测血钾和肌酐水平，防止低钾血症或肾功能进一步受损。要点三基础治疗：限钠饮食（2g/天）与口服利尿剂

静脉利尿剂强化对于口服利尿剂无效的重度水肿，可短期静脉输注呋塞米，剂量通常为口服剂量的2倍，必要时持续泵注以维持利尿效果。白蛋白辅助治疗严重低蛋白血症（血清白蛋白2.5g/dL）患者可静脉输注人血白蛋白，提高血浆胶体渗透压后联合利尿剂，增强排水效果。超滤或透析干预对利尿剂抵抗且合并急性肺水肿或容量超负荷者，可采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或缓慢超滤，快速减轻液体负荷。多机制利尿联合在袢利尿剂基础上加用噻嗪类（如美托拉宗）或血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦