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2025年零售药店医保自查报告

为全面落实医保基金使用监管要求，切实规范零售药店医保服务行为，我单位于2025年3月至5月开展了覆盖全流程、全环节的医保专项自查工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，聚焦医保药品管理、费用结算、信息系统运行、参保人服务等核心环节，通过系统数据比对、现场核查、员工访谈等方式，全面梳理医保服务中的合规性问题，现将自查情况汇报如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查实效，我单位成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项自查小组，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则。自查范围涵盖2023年1月至2024年12月的医保结算数据、药品进销存记录、处方审核档案及信息系统日志，重点核查药品分类管理、医保目录匹配、费用上传准确性、参保人身份核验等12项关键指标。

具体实施分三阶段推进：第一阶段（3月1日-3月15日）为准备阶段，组织全员学习2025年最新医保政策，梳理内部管理制度，完成医保信息系统数据备份；第二阶段（3月16日-5月10日）为实施阶段，通过系统筛查+人工复核方式，对3.2万条医保结算记录逐一比对，抽查药品库存217个品规，调阅处方档案1200份；第三阶段（5月11日-5月31日）为总结阶段，汇总问题清单，制定整改方案，明确责任人和完成时限。

二、医保政策执行情况

（一）医保药品管理规范度

严格执行医保药品分类管理要求，设置独立的医保药品专区与非医保药品区，通过颜色标识（医保区绿色、非医保区蓝色）、价签标注医保字样实现分区管理。建立医保药品进销存电子台账，与医保系统实时对接，确保药品采购、销售、库存数据一致。经核查，2023-2024年医保药品入库单与销售记录匹配率达99.8%，未发现虚构药品采购、虚增库存等行为。针对部分非医保中药饮片（如枸杞、红枣）因陈列空间限制与医保药品邻近摆放的问题，已在自查中完成重新分区。

（二）处方审核与费用结算合规性

严格落实购药必核身份、取药必核处方要求，配备2名执业药师负责处方审核，对医保目录内处方药实行线上上传+线下留存双轨管理，处方保存期限均超过3年。医保结算时，通过人脸识别设备核验参保人身份，系统自动匹配药品目录编码，确保费用类型（甲类、乙类、自费）与实际一致。经抽查200份结算记录，身份核验成功率100%，费用分类准确率99.6%，仅2例因系统延迟导致乙类药品报销比例计算偏差（已追回多报费用）。

（三）信息系统运行准确性

医保信息系统与国家医疗保障信息平台全量对接，实现药品信息、结算数据、参保人信息实时传输。系统日志显示，2023-2024年数据上传及时率99.2%，未发生数据篡改或虚假上传情况。针对2024年11月出现的3次数据延迟上传问题（因门店网络故障），已升级为双线路网络（电信+移动），并增加本地数据缓存功能，确保断网时交易数据可补传。

（四）医保服务与参保人权益保障

在门店显著位置公示医保服务流程、报销政策、投诉渠道，设置医保咨询专岗，2023-2024年累计解答参保人疑问800余次，未收到有效投诉。针对老年参保人，提供代查余额、协助操作结算设备等便利服务，满意度调查显示参保人对服务态度评分达9.5分（满分10分）。

三、存在问题及原因分析

（一）药品分类标识更新不及时

部分新入库医保药品（如2024年版国家医保目录新增的XX片）因验收环节疏漏，未在3个工作日内完成价签医保标识更新，导致12例参保人咨询该药品是否医保的情况。主要原因是验收人员对新目录学习不足，未建立新增医保药品标识更新的专项流程。

（二）处方审核细节把控不严

2023年12月1例糖尿病参保人购买胰岛素时，处方医师签名为电子签章，但审核人员未核对电子处方平台备案信息（该医师实际已调离原单位），存在处方真实性风险。问题根源在于审核人员对电子处方核验流程掌握不牢，未严格执行三查七对（查参保人、查药品、查处方；对姓名、对剂量、对用法、对医师、对有效期、对备案信息、对配伍禁忌）。

（三）医保培训覆盖不均衡

2024年新入职的3名店员中，1人因入职培训周期压缩（原计划7天压缩至3天），对医保目录动态调整政策（如2024年7月部分药品调出目录）掌握不全面，导致1次将非医保药品误标为医保药品。反映出培训管理存在重业务轻政策的倾向，未针对新员工制定差异化培训计划。

（四）非医保商品销售管理待加强

门店内销售的医疗器械（如血压计）、保健食品虽已分区摆放，但部分顾客询问能否用医保卡购买时，店员虽明确告知不可，但未主动引导至自费结算区，存在潜在误导风险。主要因店员对医保基金不可用于非医疗支出的政策宣导主动性不足。