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2025年药店医保基金自查自纠报告及整改措施

为全面贯彻落实国家及地方医疗保障局关于加强医保基金使用监管的相关要求，切实规范医保服务行为，我药店于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以2023年1月至2024年12月期间的医保结算数据为核心，覆盖药品销售、医保刷卡操作、药品库存管理、信息系统数据上传等全流程环节，通过数据比对、现场核查、人员访谈等方式深入排查潜在风险点，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规要求，成立了由企业负责人牵头，医保合规专员、财务主管、门店店长组成的专项工作组。自查范围包括门店医保药品进销存全链条数据、12.8万条医保结算记录、2000余种医保目录内药品的库存台账，以及12名医保从业人员的操作记录。具体方法上，一是运用医保智能审核系统对结算数据进行首轮筛查，重点比对药品销售数量与医保目录限定支付范围、患者购药频次与常规用量的匹配度；二是开展“账实核对”，将系统销售记录与药品出库单、库存盘点表逐一比对，核查是否存在虚记、多记现象；三是调取监控录像抽查1000条医保刷卡记录，检查是否落实“人卡一致”核验要求；四是组织全员填写《医保服务行为自查表》，收集一线人员在操作中遇到的难点与潜在问题。

二、自查发现的主要问题

通过全面排查，共梳理出6类12项问题，具体如下：

（一）医保药品配售超量问题

在数据筛查中发现，2024年第二季度高血压类药品（如苯磺酸氨氯地平片）的单患者单次购药数量异常，其中127条记录显示患者单次购买量超过30日用量（最高达60日）。经追溯处方及访谈药师，主要原因为部分药师对《慢性病门诊用药管理办法》中“一般不超过30日用量”的规定理解不深，加之患者要求“减少复诊次数”的诉求，未严格审核处方用量，导致超量配售。

（二）药品串换结算问题

核对药品进销存数据时发现，2023年11月至2024年2月期间，非医保目录内的保健品（如维生素C片）与医保目录内的复合维生素片存在销售数量“反向波动”：前者系统出库量比实际库存少230盒，后者医保结算量比实际销售多185盒。经现场核查，系个别收银员为提升非医保商品销量，在患者购买保健品时，违规将费用录入医保目录内的复合维生素片项下，造成医保基金损失。

（三）医保身份核验不严问题

抽查监控录像发现，58条医保刷卡记录存在未核验患者身份的情况，其中32条为老年人由家属代刷，但未留存代刷人身份证复印件；26条为年轻患者未出示医保卡直接输入密码完成结算。主要原因是门店高峰期客流量大，收银员为提高效率简化了核验流程，且部分员工对“人卡一致”的重要性认识不足。

（四）医保药品库存管理不规范

月度盘点时发现，医保目录内的胰岛素注射液（规格3ml:300单位）系统库存与实际库存差异率达8.2%（系统显示剩余120支，实际仅98支）。经追溯发现，部分药品因效期临近被转移至临期药品专区，但未同步更新系统库存；另有5支因运输破损未及时做报损处理，导致账实不符。

（五）医保数据上传不准确问题

调取医保结算平台数据比对发现，2024年第三季度上传的中药饮片（如黄芪）规格字段存在错误，将“10g/袋”误传为“5g/袋”，导致单袋价格被系统自动折算为原标准的50%，累计涉及137笔交易。经排查，系新入职收银员对系统操作不熟练，未仔细核对药品规格字段即提交结算。

（六）医保政策培训不到位问题

全员自查表统计显示，35%的员工对2024年新调整的医保目录（如部分中成药限制基层医疗机构使用）掌握不全面，22%的员工不清楚医保基金“不可用于非医疗用途”的具体界限。2023年至2024年共组织医保培训4次，但内容多为法规宣贯，缺乏案例解析与实操演练，培训效果未达预期。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，工作组立即制定《医保基金使用问题整改清单》，明确责任人和完成时限，截至2025年6月底，已完成11项整改，1项（信息系统升级）进入收尾阶段，具体措施如下：

（一）针对超量配售问题

修订《医保药品配售操作规范》，明确“慢性病患者单次取药量不得超过30日用量，特殊情况需延长的须提供主治医生签字的《延长用药证明》”；在收费系统中设置“用量预警”功能，当单次购药数量超过30日用量时，系统自动弹窗提示“需复核处方”，未经药师确认的交易无法提交结算。同时，对2024年第二季度涉及超量配售的127名患者逐一电话回访，收回超量药品43盒，其余84盒由患者提供延长用药证明后补充备案。

（二）针对药品串换问题

开展“医保药品与非医保药品分类管理”专项整改：一是在门店设置“医保药品专