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2025年药店医保自查报告范文自查报告

2024年1月至2024年12月，我单位严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及省市医保部门相关文件要求，围绕医保基金使用规范性、药品服务质量、内部管理机制等核心环节开展全面自查。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作全面覆盖、深入见底，我单位成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项自查小组，制定《2024年度医保基金使用自查方案》，明确自查范围（涵盖职工医保、城乡居民医保两类参保人员结算业务）、重点内容（药品进销存管理、医保目录匹配、处方审核与费用结算、信息系统对接）及责任分工。自查过程中采取“系统数据比对+现场核查+抽查询问”相结合的方式：通过医保智能审核系统调取全年医保结算数据12.8万条，与内部销售系统、药品库存系统进行三方交叉核验；随机抽取1-12月医保处方3200份（其中慢性病处方占比41%）、医保结算单据2800张，逐笔核对药品名称、规格、数量、价格及参保人信息；对药品陈列区、仓库进行全品种盘点，覆盖库存药品2100余种；组织门店药师、收银员开展座谈12场，收集操作层面问题反馈23条。

二、医保政策执行与基金使用规范情况

（一）医保服务协议履行情况。全年严格遵守定点零售药店服务协议，未发生超范围提供医保服务、串换药品、虚记费用等行为。经核查，医保结算药品均在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》范围内，无将保健品、医疗器械、生活用品等非医保项目纳入医保结算的情况。通过系统比对发现，10月存在2笔维生素C片（非医保甲类）误刷医保的情况，系新入职收银员对药品分类不熟悉导致，已立即追回费用并对当事人进行考核。

（二）药品进销存管理。严格执行“票、账、货”一致原则，药品采购均从资质齐全的供应商处购进，留存发票、随货同行单及供应商资质文件，全年共核查供应商资质更新记录68次，未发现从非正规渠道采购药品的情况。库存管理方面，设置医保药品专用陈列区（面积占比65%），实行“双人双锁”管理，每月25日进行医保药品盘点，账实相符率达99.8%。自查中发现3种中成药（库存数量分别为12盒、8盒、5盒）存在系统库存与实物差异，经追溯系扫码入库时操作失误，已修正系统数据并完善“入库-上架-盘点”三级核对流程。

（三）处方审核与费用结算。配备执业药师3名（均注册在本单位），负责医保处方审核及合理用药指导，全年审核医保处方10.2万张，其中拒绝调配不规范处方132张（主要问题为处方日期超3天有效期、医师签名缺失、药品用量超出规定范围）。针对慢性病长处方（最长12周），建立“处方备案+患者档案”管理制度，留存参保人身份证、社保卡复印件及医师联系方式，共备案长处方4200张，经抽查未发现虚构、伪造处方现象。费用结算环节，严格执行“人卡一致”核验，要求参保人出示本人社保卡或医保电子凭证，全年拦截冒用他人医保凭证结算行为7次，均已登记上报医保部门。

（四）信息系统管理。使用医保部门指定的信息管理系统（XX系统V3.0版），与医保经办机构实时对接，确保药品编码、价格、结算数据准确上传。全年系统运行稳定，数据上传及时率100%。但在11月省级医保智能审核中，发现5条药品编码匹配错误（如将“感冒灵颗粒（10g×10袋）”错误匹配为“感冒灵颗粒（10g×9袋）”），导致上传费用与实际不符，涉及金额215元。经排查系药品信息维护时未同步更新规格字段，已联系系统服务商修复漏洞，并建立“药品入库-系统建档-每月校验”的编码维护流程。

三、存在问题及原因分析

（一）药品分类管理细节待优化。非医保药品（如部分保健品、医疗器械）与医保药品虽分区陈列，但部分小型门店（面积小于80㎡）因空间限制，存在少量非医保药品与医保药品相邻摆放的情况，12月抽查发现2家门店维生素类保健品（非医保）与复合维生素片（医保）陈列间距不足30cm，增加了误刷风险。主要原因是门店布局设计时未充分考虑医保药品专区的独立性，小型门店改造难度较大。

（二）处方审核标准执行不均衡。3名执业药师对“合理用药”的判断标准存在细微差异，如对高血压患者联合使用2种利尿剂的处方，1名药师认为需联系医师确认，另1名药师认为符合指南可直接调配。全年因此类争议导致处方审核耗时延长的情况发生17次，影响了服务效率。根源在于缺乏统一的内部审核操作手册，对特殊情形的处理标准未形成书面指引。

（三）医保政策培训覆盖面不足。全年组织医保政策培训4次（每次2小时），参与人员主要为门店负责人、医保专员及执业药师，收银员、实习生等一线操作人员参与率仅65%。10月误刷非医保药品的2名收银员均为实习生，上岗前仅接受了1天的基础操作培训，对医保目录动态调整（如2024年3月新增1