原创力文档住院患者自费药品知情同意书
双方基本信息
医方
机构名称：[医疗机构全称]
地址：[医疗机构详细地址]
联系电话：[电话号码]
临床科室：[具体科室]
经治医生：[医生姓名]
职称：[医生职称]
患方
患者姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X岁]
病历号：[病历编号]
联系地址：[患者联系地址]
联系电话：[电话号码]
与患者关系：[如本人、家属等]
代理人姓名：[若有代理人填写]
代理人联系电话：[若有代理人填写]
活动目的背景
目的
在医疗过程中，由于病情治疗的需要，部分药品不在医保报销范围内，属于自费药品。使用自费药品的目的是为了更有效
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