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2025ASON立场声明：免疫检查点抑制剂相关肾毒性的诊断和管理解读免疫治疗肾损伤的精准应对

目录第一章第二章第三章ICI与肾脏免疫相关不良反应概述ICI-AKI的病理生理学流行病学与风险因素

目录第四章第五章第六章ICI-AKI的诊断方法管理策略和免疫抑制治疗ICI再挑战与预防

ICI与肾脏免疫相关不良反应概述1.

ICI作用机制通过抑制PD-1/PD-L1或CTLA-4信号通路，解除T细胞功能抑制，增强抗肿瘤免疫应答。免疫检查点通路阻断过度激活的T细胞可能攻击正常组织，导致自身免疫样反应，包括肾脏在内的多器官损伤。免疫稳态失衡免疫激活伴随细胞因子风暴（如IL-6、TNF-α），直接或间接引发肾小管间质炎症及血管损伤。炎症因子释放

联合治疗（CTLA-4+PD-1）肾脏irAE达5%，显著高于PD-1单药（2%）或PD-L1单药（1%）。发生率差异显著基线CKD患者、合并使用PPI或肾毒性药物者、既往存在肾外irAE史的患者风险提升3-5倍。高风险人群特征17%的AKI病例中仅3-5%明确归因于ICI，需排除梗阻性肾病、容量不足等混杂因素。诊断复杂性3-4级肾脏irAE可能导致永久停药，需透析干预者死亡率增加40%。预后影响肾脏irAE的重要性

标准化诊断流程分级管理策略风险预测模型提出基于尿检（嗜酸性粒细胞尿）、血清学（抗TBM抗体）及活检（CD4+/CD8+浸润）的三联诊断标准。1级维持治疗+监测；2级暂停ICI+口服泼尼松；3-4级永久停药+静脉甲强龙冲击+免疫抑制剂。整合基线eGFR、尿NAG酶、HLA-DRB111等生物标志物建立预测评分系统。立场声明目标和背景

ICI-AKI的病理生理学2.

药代动力学特性ICIs主要为IgG1κ或IgG4κ抗体，分子量达140-150kDa，分布容积小且呈线性清除。其清除不依赖肾脏或肝脏功能，也无法通过透析清除，因此在终末期肾病患者中无需调整剂量。分子量与清除特征通过血管外渗、间质扩散及FcRn介导的再循环分布，主要经胞饮作用或靶介导药物处置（TMDD）降解，与肿瘤负荷和抗原亲和力密切相关。组织分布与代谢途径

T细胞过度活化PD-1/CTLA-4抑制剂阻断后，T细胞异常激活可浸润肾间质，引发急性间质性肾炎（AIN），表现为淋巴细胞浸润及肾小管损伤。补体系统参与部分病例中C5a/C5aR1轴激活促进中性粒细胞募集，加重炎症反应，与更严重的肾功能损伤（如血肌酐升高）及较低的激素治疗应答率相关。免疫激活机制

抗原交叉反应肿瘤细胞与肾小管细胞共享抗原表位时，激活的T细胞可能误伤肾脏，导致组织特异性炎症。临床表现为蛋白尿或血尿，病理可见肾小管上皮细胞损伤及间质水肿。免疫复合物沉积自身抗体与肾组织抗原结合形成复合物，激活补体系统，诱发肾小球肾炎或血管炎。此类损伤常伴随低补体血症，需通过肾活检鉴别（如电镜下观察电子致密物沉积）。分子模拟与复合物形成

流行病学与风险因素3.

常见风险因素既往慢性肾脏病（CKD）：基线肾功能异常（如eGFR60ml/min/1.73m2）显著增加免疫检查点抑制剂（ICI）相关急性肾损伤（AKI）风险。联合用药影响：质子泵抑制剂（PPI）、非甾体抗炎药（NSAIDs）或肾毒性抗生素（如万古霉素）可能协同加重ICI肾毒性。特定ICI药物类型：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）与PD-1/PD-L1抑制剂联用时，肾毒性发生率高于单药治疗。

常见风险因素既往慢性肾脏病（CKD）：基线肾功能异常（如eGFR60ml/min/1.73m2）显著增加免疫检查点抑制剂（ICI）相关急性肾损伤（AKI）风险。联合用药影响：质子泵抑制剂（PPI）、非甾体抗炎药（NSAIDs）或肾毒性抗生素（如万古霉素）可能协同加重ICI肾毒性。特定ICI药物类型：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）与PD-1/PD-L1抑制剂联用时，肾毒性发生率高于单药治疗。

免疫检查点抑制剂联合化疗：研究表明，联合化疗可能增加肾毒性风险，尤其是铂类药物与PD-1/PD-L1抑制剂联用时，需密切监测肾功能。双免疫联合疗法（如CTLA-4+PD-1抑制剂）：此类方案肾毒性发生率显著高于单药治疗，临床中应权衡疗效与风险，必要时调整剂量或延长给药间隔。靶向药物与免疫治疗的协同效应：VEGF抑制剂等靶向药物可能加重免疫相关肾损伤，联合使用时需加强基线评估及动态监测尿蛋白与肌酐水平。联合治疗影响

ICI-AKI的诊断方法4.

AKI定义标准7天内血清肌酐上升≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或较基线值增加≥50%（符合KDIGO标准）。血清肌酐绝对值升高6小时内尿量0.5mL/kg/h，持续超过6小时（需排除梗阻性肾病或容量不足等非肾性因素）。尿量减少肾活检显示急性