2025年医院医保基金使用内部管理制度(最新).docxVIP

2025年医院医保基金使用内部管理制度(最新)

为规范医院医保基金使用管理，保障基金安全高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024-2026年）》及国家医保局最新政策要求，结合医院实际，制定本制度。医院成立医保基金管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医保办、医务科、质控科、财务科、信息科、药剂科、耗材科、各临床科室主任及医保专管员。委员会下设办公室在医保办，负责日常管理工作，医务科牵头医疗服务行为规范，财务科负责基金预算与核算，信息科保障医保系统对接与数据安全，各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，医保专管员具体落实医保政策执行。

医疗服务行为管理方面，严格执行医保目录管理规定，诊疗项目、药品、医用耗材使用须符合国家和地方医保目录范围，优先选用甲类药品和耗材，使用乙类项目需履行告知义务，自费项目必须签订知情同意书并存档。医务人员开具处方时，应根据病情需要，严格控制药品剂量和疗程，门诊处方一般不超过7日用量，慢性病不超过30日用量，避免大处方、重复用药；检查检验项目需遵循“必要性、合理性”原则，同一检查结果在有效期内不得重复开具，大型设备检查（CT、MRI等）需有明确适应症并经科室副主任以上医师审核签字。对参保患者实施手术、特殊检查治疗前，科室需组织病例讨论，评估医保支付合规性，术后及时将手术记录、耗材使用清单录入系统，确保与收费项目一致。

DRG/DIP支付方式管理实行全流程管控，临床科室在患者入院后24小时内完成主要诊断和并发症/合并症的精准确定，病案编码员需在出院后48小时内完成ICD-10和ICD-9-CM-3编码，确保入组准确；医保办联合质控科每月随机抽取30%出院病例，审核编码与诊断的一致性，对编码错误率超过5%的科室进行通报。医院建立DRG/DIP成本核算体系，财务科按月核算各病组的直接成本（药品、耗材、检查、治疗等）和间接成本（人力、水电、设备折旧等），将次均住院费用、住院天数、耗材占比、药占比等指标分解到临床科室，其中内科系统次均费用控制在1.2万元以内，外科系统控制在1.8万元以内，平均住院日分别不超过8天和10天。对超病组支付标准的病例，科室需提交书面说明，医保办会同财务科分析原因，属于合理超支的可申请基金补偿，不合理超支部分由科室承担30%。

医保智能监管系统实现全时段监控，信息科负责对接国家医保电子税务局系统和省级智慧医保平台，确保HIS、LIS、PACS系统数据实时上传，医保办配置智能审核规则库，包括药品超量（如同一患者30日内开具超过60片降压药）、检查重叠（如一周内重复CT检查）、高频就诊（同一科室月就诊超过10次）等68项预警指标，系统实时拦截违规行为并提示医务人员整改，整改率需达到100%。对连续3次触发同一预警的医务人员，医保办进行约谈；对月预警量前5名的科室，暂停医保基金结算3个工作日并限期整改。建立医保数据安全管理规范，信息科对医保数据实行分级授权，仅医保办、财务科、病案科负责人拥有查询权限，数据传输采用加密算法，防止数据泄露；每季度开展数据安全应急演练，确保在系统故障时4小时内恢复数据。

参保患者管理严格执行身份核验制度，门诊和住院收费处工作人员在患者就诊时，必须核验身份证、社保卡或医保电子凭证，比对人脸信息，防止冒名就医；对老年、儿童等无自主行为能力的患者，需由监护人提供关系证明。异地就医患者需提供《异地就医备案表》，急诊科对危急重症异地患者可先救治后补备案，但须在48小时内补齐手续，否则停止医保结算。医院在门诊大厅、住院部设置医保政策宣传栏，公示医保目录、报销比例、自费项目清单，医务人员在开具自费药品或检查前，需填写《医保自费项目知情同意书》，明确告知费用金额和必要性，经患者签字后方可执行，未履行告知义务引发纠纷的，由责任医师承担全部赔偿责任。

医保基金预算管理实行“总量控制、结构调整”，财务科根据医保局下达的年度基金预算（2025年医院医保基金预算为1.8亿元），按科室业务量（门诊人次、出院人次）和历史费用水平分解预算指标，其中内科系统分配45%，外科系统分配40%，医技科室分配15%。每月5日前，医保办会同财务科分析各科室预算执行进度，对超预算10%以上的科室发出预警，要求其制定控制措施；季度预算执行超20%的，暂停该科室新增设备采购审批。建立医保基金节余激励机制，对年度预算节余率超过5%的科室，节余部分的30%用于科室发展基金，20%奖励科室人员，节余率低于-5%的科室扣减同等比例绩效。

内部监督检查形成常态化机制，医保办每周组织对门诊处方、住院医嘱的专项检查，重点核查超适应症用药（如将抗肿瘤药用于非肿瘤患者）、高值耗材违规使用（如人工关节用于骨折愈合患者）等行为，每月检查