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2025年药店医保整改完成报告

2023年以来，我单位严格落实国家医疗保障局《关于开展医保基金使用常态化监管工作的指导意见》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，针对2022年度医保基金专项检查中暴露出的12项问题（含系统数据异常、药品进销存台账不完整、医保目录外药品串换结算等），成立由企业负责人任组长的专项整改领导小组，制定《医保基金使用规范管理三年行动方案（2023-2025）》，通过制度重构、技术赋能、流程再造、全员参与四维联动，推动医保管理从“被动整改”向“主动规范”转型。截至2025年6月30日，12项问题已全部完成整改，经属地医保经办机构现场验收及系统数据核验，整改完成率100%，近12个月医保基金使用违规行为“零发生”，现将具体整改情况报告如下：

一、聚焦制度漏洞，构建全流程规范体系

针对前期检查发现的“制度执行流于形式”问题，我们以《医疗保障基金使用监督管理条例》为基准，结合企业实际修订《医保定点药店管理手册》，形成覆盖“准入-运营-退出”全周期的23项制度。一是明确岗位职责边界，将医保管理责任细化至门店店长、医保专员、药师、收银员4个岗位，制定《岗位操作负面清单》，列明“禁止串换药品编码”“禁止诱导参保人重复购药”等18项红线行为，配套《违规行为分级处罚标准》，将个人绩效与医保合规情况直接挂钩，2023年以来累计开展责任追溯17次，处罚金额2.3万元，倒逼岗位责任落实。二是建立“进销存+医保结算”双轨台账制度，要求药品入库时同步登记医保目录内/外标识，销售时通过系统自动校验医保支付范围，每月由总部审计部抽取20%门店开展台账交叉核对，2025年上半年核对药品条目8.6万条，数据匹配率从2022年的89%提升至99.8%。三是完善外部协同机制，与属地医保经办机构建立“月度沟通+季度联查”机制，2023年以来共参加政策解读会12场，提交《医保结算问题反馈单》21份，推动解决“慢性病用药量系统限制”“中药饮片编码匹配”等实际问题7项，政策理解偏差率下降85%。

二、强化技术支撑，打造智慧化监管平台

针对“系统数据异常”“医保结算与实际销售不一致”等问题，我们投入260万元升级信息管理系统，构建“前端智能审核+中端动态监测+后端风险预警”的技术防控体系。前端引入医保电子凭证扫码枪、人脸识别终端及智能监控设备，实现参保人身份核验、购药信息采集、医保结算“三合一”操作，2025年6月起已全面取消手工录入结算，系统自动拦截“非本人购药”“超量购药”等异常操作427次。中端开发“医保基金使用监测看板”，实时展示门店医保结算金额、药品进销存匹配度、高值药品销售频次等12项核心指标，设置黄色（预警值85%-90%）、红色（低于85%）两级报警阈值，2023年以来触发预警136次，均在24小时内完成核查整改。后端对接医保智能审核系统，将“限定支付范围药品”“医保目录外药品”等23类规则嵌入企业系统，2025年1-6月系统自动拦截违规结算19笔，涉及金额1.2万元，拦截率较2022年提升92%。同时，完成与省医保信息平台的接口改造，实现药品信息、结算数据、库存动态“三同步”，数据上传及时率、准确率均达100%。

三、深化全员培训，培育合规使用意识

针对“部分员工政策理解不深”“操作习惯不规范”问题，建立“分层分类+线上线下”培训体系。对管理层，每季度开展“医保政策专题研讨”，重点学习基金监管新规、典型案例剖析，2023年以来累计组织研讨8次，形成《医保管理风险点清单》3版，覆盖药品管理、结算操作、信息报送等6大领域47个风险点。对一线员工，制定《医保操作手册（2025版）》，包含“参保人身份核验流程”“特殊病种用药结算规范”等15项操作指南，通过“每周微课+月度考核”强化培训效果，2023年以来开展线下培训62场、线上学习3.2万人次，考核通过率从2022年的78%提升至98%。对药师团队，联合医保经办机构开展“医保用药指导能力提升”专项培训，重点培训“医保目录内药品适应症匹配”“慢性病用药量规范”等内容，2025年上半年药师审核处方1.7万张，主动拦截超量处方213张，同比增加140%。同时，通过门店电子屏、海报栏、企业公众号等渠道，向参保人宣传“医保基金是群众救命钱”“禁止套取医保基金”等知识，2023年以来发放宣传资料4.2万份，参保人对医保政策知晓率从65%提升至89%。

四、严格内部督查，形成闭环管理机制

为确保整改措施落地见效，建立“总部-区域-门店”三级督查体系。总部层面，设立独立的医保合规部，配备5名专职督查员，每月抽取10%门店开展“四不两直”检查，重点核查药品陈列（是否区分医保与非医保区域）、结算记录（是否与销售小票一致）、台账管理（是否按月归档）等内容，2023年以来下发《整改