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2025年药店医保自查报告范文

为全面落实医保基金使用监管要求，规范药店医保服务行为，我店严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门相关规定，于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保专项自查工作。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“全面覆盖、重点突出、立查立改”为原则，由药店负责人牵头，组建包含质量负责人、医保专员、财务主管、仓储管理员的5人专项工作组，制定《2025年医保自查实施方案》，明确自查范围涵盖2023年1月至2024年12月医保基金使用全流程，重点聚焦药品进销存管理、医保目录匹配、费用结算合规性、参保人权益保障等关键环节。

自查过程中，工作组通过“系统数据比对+现场实物核查+人员访谈”相结合的方式开展：一是调取医保结算系统、药品管理系统（WMS）、财务系统数据，交叉核对药品采购、销售、库存记录，重点核查是否存在“串换药品”“虚记费用”等违规行为；二是对仓储区域进行全覆盖检查，核对药品存放条件（温湿度、分区管理）、效期管理（近效期药品预警）、批号登记（是否与系统一致）；三是随机抽取300条医保结算记录，逐一核查处方（或购药登记）、药品实物、结算信息的一致性；四是组织全体员工（共12人）开展问卷调查，了解医保政策知晓度及操作中遇到的实际问题。

经统计，本次自查累计核查药品品种320个、医保结算记录12,860条、库存药品15,200盒（瓶），发现问题点17项，已完成整改12项，剩余5项纳入持续整改计划。

二、医保政策执行总体情况

（一）药品进销存管理规范

我店严格执行“票、账、货”一致原则，药品采购均从具备资质的供应商处进货，采购票据保存完整（至少5年），入库时由质量管理员核对药品名称、规格、批号、数量、有效期及供应商资质，系统同步录入采购信息。2023-2024年药品采购数据与医保系统、财务系统匹配率达99.2%，仅2025年3月发现1批次维生素类药品因供应商开票延迟导致系统登记滞后2天，已及时补录并向医保部门报备。

库存管理方面，设置常温库（0-30℃）、阴凉库（2-20℃）、冷藏柜（2-8℃）三类存储区域，配备温湿度自动监测系统（每30分钟自动记录），2024年温湿度超标报警次数为0次。近效期药品（距失效期6个月内）单独存放并设置警示标识，2023-2024年共处理近效期药品42盒，均通过退回供应商或按规定销毁，无过期药品销售情况。

（二）医保目录匹配准确

我店现有药品中，纳入国家医保目录的品种共217个（甲类153个、乙类64个），非医保药品103个（含保健食品、医疗器械），均在系统中单独标注“医保/非医保”属性。2025年4月通过医保部门新版目录匹配校验，匹配准确率达98.7%，仅1个乙类药品因规格调整导致系统未及时更新，已在5月完成修正。

销售环节严格区分医保与非医保药品，非医保药品单独收银，禁止使用医保个人账户支付。2023-2024年医保结算中，非医保药品误刷比例为0.12%（共15笔），均为新员工操作失误导致，已通过系统设置“非医保药品禁止医保结算”拦截功能，并对涉事员工进行专项培训。

（三）费用结算合规有序

医保费用结算严格遵循“人证卡一致”原则，要求参保人购药时出示身份证及医保卡，系统自动校验身份信息。2023-2024年共拦截身份信息不符情况23例（均为他人代刷），均拒绝结算并做好解释工作。

结算数据每日上传医保系统，2023-2024年上传及时率100%，无延迟上传或漏传现象。经系统比对，2023-2024年医保基金申报金额与实际结算金额差异率为0.03%（主要因药品折扣导致单价微调），均已提供采购发票及折扣协议作为佐证，获医保部门认可。

（四）服务协议履行到位

我店严格履行《医保定点零售药店服务协议》，未发生“诱导参保人重复购药”“虚开费用”“伪造票据”等违规行为。2023-2024年参保人满意度调查显示，95%以上的参保人对购药流程、药品质量、服务态度表示满意，未收到医保部门关于服务质量的投诉。

（五）参保人权益保障落实

设置医保政策咨询岗（由医保专员兼任），在店堂显著位置公示医保目录药品价格、报销比例、投诉渠道（仅公示医保部门公开投诉电话）。2023-2024年累计解答参保人咨询800余次，重点宣传“个人账户使用范围”“慢特病药品报销”等政策，帮助32名参保人完成慢特病药品备案。

三、存在的主要问题

（一）药品管理细节需强化

1.部分拆零药品（如片剂、胶囊）未按规定在拆零专柜存放，2025年4月自查发现5种拆零药品与整盒药品混放，主要因高峰时段店员分拣不及导致。

2.中药饮片装斗记录不全，2023-2024年部分装斗批次未记录