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2025年药店医保自查药店自查报告及整改措施

为严格落实医保基金使用管理要求，切实规范药店医保服务行为，我单位于2024年12月1日至2024年12月31日开展了为期30天的医保专项自查工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，聚焦医保药品销售、处方审核、费用结算、信息系统管理等核心环节，通过系统数据比对、现场库存核查、历史处方回溯、购药人访谈等方式，全面梳理2024年度（1月1日-11月30日）医保服务全流程，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查由药店负责人牵头，组建包含质量负责人、医保专员、财务主管、门店店长的5人专项小组，制定《2024年度医保服务自查方案》，明确“问题导向、全面覆盖、责任到人”原则。自查范围覆盖门店所有医保交易记录（共23,456条，涉及金额187.6万元）、医保药品库存（共862个品规）、电子处方及购药凭证（共19,821份），重点核查以下内容：

1.医保药品与非医保药品分区管理及销售合规性；

2.处方审核流程完整性（是否留存电子处方/纸质处方，是否与购药人信息、医保结算信息一致）；

3.医保费用结算准确性（是否存在串换药品、虚记费用、诱导重复购药等行为）；

4.医保药品库存账实一致性（系统库存与实际库存差异率）；

5.医保电子凭证使用规范性（是否存在他人代刷未核实身份情况）；

6.信息系统数据上传及时性（医保交易数据、药品进销存数据是否按规定时限上传）。

自查过程中，专项小组通过调取医保结算系统、门店POS系统、仓储管理系统三方数据交叉比对，发现异常交易线索42条；现场清点医保药品库存，抽取20%品规（172个）进行全量核查；随机抽取3个月（7-9月）电子处方1,200份，与医保结算记录逐条匹配；访谈购药人50名，了解购药流程及凭证留存情况。

二、自查发现的主要问题

通过全面排查，共梳理出6类12项问题，具体如下：

（一）医保药品销售合规性问题

1.存在少量非医保药品串换医保药品现象。经核查，2024年3月-5月期间，因门店促销活动“买二赠一”（非医保保健品赠送），部分店员为简化操作，将赠送的非医保保健品（如维生素C咀嚼片）以医保目录内“复合维生素片”名义结算，涉及交易11笔，金额486元。

2.部分慢性病药品超量配售。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，存在单次配售超过“30天用量”的情况，涉及药品包括苯磺酸氨氯地平片（5mg7片/盒）单次配售4盒（28天用量）、二甲双胍缓释片（0.5g30片/盒）单次配售2盒（60天用量），共涉及患者23人次，超量金额2,130元。

（二）处方审核与留存问题

1.电子处方留存不完整。部分互联网医院开具的电子处方因系统对接延迟，未及时下载存档，抽查的1,200份电子处方中，有27份（占比2.25%）仅在结算时调取查看，未同步保存至药店内部管理系统，存在处方追溯困难风险。

2.购药人信息登记不全。对于未使用医保电子凭证、持医保卡结算的老年患者，部分店员未完整登记购药人姓名、身份证号（仅登记手机号），抽查的50份纸质购药记录中，信息完整率仅82%，无法完全满足“人证卡一致”核查要求。

（三）医保药品库存管理问题

系统库存与实际库存存在差异。经盘点，172个抽查品规中，有12个品规（占比7%）存在账实不符，主要为感冒类、外用药类药品，如复方氨酚烷胺片（12片/盒）系统显示库存50盒，实际库存42盒（差异8盒），原因为门店促销活动中未及时录入退货数据；莫匹罗星软膏（10g/支）系统显示库存30支，实际库存38支（差异8支），原因为配送员错送未及时上报。

（四）医保电子凭证使用问题

存在他人代刷未严格核实身份情况。通过调取监控录像并访谈购药人，发现6例家属代刷医保电子凭证的情况（如子女为父母购药），店员仅核对医保卡照片，未要求提供代刷人身份证或进行人脸识别，存在基金使用风险。

（五）信息系统数据上传问题

部分医保交易数据上传延迟。因门店网络设备老化，2024年8月-10月期间，每日20:00后产生的医保交易数据（约占当日交易量的15%）需次日上午9:00前补传，虽未影响最终结算，但不符合“交易完成后即时上传”的规定。

（六）员工医保政策培训问题

新入职店员对医保政策掌握不扎实。2024年新入职的3名店员（占门店总人数的25%）在抽查考核中，对“医保药品目录动态调整规则”“慢性病药品配售限量”等核心政策回答准确率仅60%，存在因政策理解偏差导致违规操作的隐患。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，专项小组立即召开整改会议，制定《医保服务问题整改清单》