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2025年药店医保自查自纠报告及整改措施

为严格落实医保基金使用管理相关规定，切实维护医保基金安全，我单位于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，覆盖药品进销存管理、医保结算操作、处方审核规范、参保人权益保障等全流程环节，通过系统数据比对、现场实物核查、历史单据追溯、人员访谈问询等方式，全面排查医保基金使用风险点。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查成立了由企业负责人牵头，质量负责人、医保专员、财务主管、门店店长组成的专项工作组，制定《2025年医保基金使用自查清单》，明确12项一级检查指标、38项二级检查要点，覆盖以下核心领域：

1.药品全流程管理：重点核查药品采购渠道合规性、入库验收记录完整性、库存台账与医保系统数据一致性、效期药品管理（近效期6个月药品标注及处置情况）、特殊管理药品（含麻黄碱复方制剂等）销售登记规范。

2.医保结算操作：抽取2024年1月至2025年2月期间医保结算记录12000条，核查是否存在串换药品（将非医保目录药品替换为医保目录药品结算）、超量开药（单次购药超过医保规定的剂量限制）、虚记费用（未实际销售药品但生成结算记录）、未核验参保人身份（未核对医保卡与购药人信息）等违规行为。

3.处方审核与留存：调取医保结算对应的处方（含电子处方）5800份，检查处方开具医师资质、处方内容与购药品种/数量匹配性、处方审核药师签名有效性、处方留存时限（是否符合至少保存2年要求）。

4.参保人权益保障：随机访谈参保人200人次，调研购药过程中是否存在强制搭售非医保药品、诱导使用医保卡购买日用品、拒绝提供费用明细清单等侵害参保人权益的行为。

二、自查发现的主要问题

通过全面排查，共梳理出4类11项具体问题，具体如下：

（一）药品管理环节存在薄弱点

1.库存数据不一致：3家门店（占比15%）存在医保系统库存与实际库存差异，差异率0.8%-1.2%，主要原因为部分药品拆零销售后未及时更新系统库存，以及近效期药品下架后未同步做系统出库处理。

2.效期管理不严格：2家门店（占比10%）存在2批次中成药（共12盒）超过有效期1-3天仍未下架，主要因门店效期管理员轮岗期间交接不清，未落实“每月效期排查”制度。

3.特殊管理药品登记疏漏：抽查含麻黄碱复方制剂销售记录50条，发现4条（占比8%）未完整登记购药人身份证号，1条未标注联系方式，原因为新入职店员对特殊药品管理规范学习不深入。

（二）医保结算操作存在不规范现象

1.串换药品风险：系统比对发现23条结算记录（占比0.19%）存在“医保目录外药品替换为目录内药品”嫌疑，例如将非医保的“维生素C咀嚼片（保健类）”结算为医保目录内的“维生素C片（药品类）”，主要因店员对医保目录药品分类掌握不准确，未严格核对药品编码。

2.超量开药问题：抽取糖尿病、高血压等慢性病购药记录2000条，发现12条（占比0.6%）单次购药超过医保规定的“30天用量”限制（如一次性开具45天量的降压药），原因为部分参保人主动要求多开药，店员未严格执行“单次限购”规定。

3.身份核验缺失：调取监控视频核查1000条结算记录，发现15条（占比1.5%）未核对医保卡与购药人面部信息（如他人持参保人医保卡代买且未提供身份证），主要因高峰时段客流量大，店员为加快结算速度简化了核验流程。

（三）处方审核与留存存在漏洞

1.处方与购药不匹配：抽查电子处方300份，发现8份（占比2.7%）存在“处方开具药品为A，实际结算药品为B”的情况（如处方为“感冒灵颗粒”，实际结算“复方氨酚烷胺片”），原因为电子处方推送系统偶发延迟，店员未仔细核对即完成结算。

2.处方审核不严谨：500份处方中，12份（占比2.4%）无审核药师签名（电子签名），其中7份为夜间值班时由非药师岗位人员代签，暴露出药师排班制度执行不严问题。

3.处方留存不完整：2家门店（占比10%）存在处方丢失情况，共缺失2024年11月至12月的处方15份，主要因门店搬迁过程中纸质处方未妥善归档，电子处方备份系统未及时同步。

（四）参保人权益保障需加强

1.费用明细提供不主动：访谈中，35%的参保人反映“需主动索要才会提供费用明细清单”，10%表示“从未收到过明细”，原因为店员未将“主动提供明细”纳入服务流程。

2.非医保药品销售引导不当：2家门店存在“将非医保的保健品与医保药品摆放在同一促销区”现象，5%的参保人提及“店员推荐非医保药品时未明确说明不纳入医保”，可能导致参保人误判费用承担方式。