一例急性肺栓塞患者的护理查房.docVIP

一例急性肺栓塞患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

202X年X月X日上午10:00-13:00

（二）查房地点

呼吸与危重症医学科ICU病房5床及示教室

（三）主查人

王XX（护士长，主任护师，从事呼吸与危重症护理工作20年，擅长急性肺栓塞、呼吸衰竭等危重症患者的护理管理及并发症预防，发表核心期刊论文15篇，主持市级护理科研项目3项）

（四）参加人员

1.?护理团队：李XX（责任护士，主管护师，负责该患者全程护理，具有10年危重症护理经验）、张XX（护士，护师，协助病情观察及护理操作）、刘XX（护士，初级护师，负责护理记录及健康教育）、陈XX（实习护士，参与基础护理操作）

2.?医疗团队：赵XX（主治医生，医学硕士，擅长肺血管疾病的诊断与治疗）、孙XX（住院医生，负责患者日常诊疗工作）

3.?其他相关人员：周XX（康复治疗师，负责患者康复锻炼指导）、吴XX（营养师，负责营养支持方案制定）、郑XX（药师，提供药物治疗相关咨询）

（五）查房目的

1.?全面评估急性肺栓塞高危患者的病情严重程度、治疗效果及护理需求，动态调整护理方案，保障护理安全。

2.?梳理急性肺栓塞患者从急诊抢救、急性期治疗到康复期护理的全流程关键要点，规范护理操作流程。

3.?探讨患者现存的护理问题及潜在风险（如出血、再栓塞、肺梗死等），制定针对性干预措施，降低并发症发生率。

4.?强化医护、护护、护患之间的沟通协作机制，提升团队对急性肺栓塞疾病的综合救治与护理能力。

5.?总结危重症肺栓塞患者的护理经验，为科室护理教学、培训及科研工作提供典型案例支撑。

6.?完善急性肺栓塞患者的健康教育体系，提高患者及家属对疾病的认知度和自我管理能力，改善预后。

二、患者病情详细介绍

（一）基本信息

患者姓名：林XX，性别：男，年龄：58岁，职业：企业管理人员，婚姻状况：已婚，育有1女，家庭住址：本市XX花园小区。患者于202X年X月X日因“突发呼吸困难2小时，伴胸痛、晕厥1次”由120急救送入我院急诊科，住院号：202XXXXXX。

（二）现病史

患者2小时前在办公室工作时（连续久坐4小时后），突发呼吸困难，呈吸气性呼吸困难，伴胸闷、心悸，随后出现右侧胸部持续性钝痛，疼痛无放射，程度剧烈，VAS评分8分。发病10分钟后患者突发晕厥，意识丧失约30秒，清醒后自觉头晕、濒死感，无抽搐、大小便失禁。家属立即拨打120，急救人员到达时测血压85/55mmHg，指脉氧饱和度72%，给予面罩吸氧（氧流量5L/min）后急送我院。

病程中患者精神状态极差，烦躁不安，无咳嗽、咯血，无发热、寒战，未进食饮水，大小便未解。既往日常活动能力正常，无明显呼吸困难等不适。

（三）既往史

既往高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日1次），血压控制在130-140/85-90mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，否认其他手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定常规进行。

（四）个人史与家族史

个人史：生于本地，长期居住本市，无长期外地旅居史，无疫区接触史。有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒史，以白酒为主，每月约3-4次，每次饮用量约150ml。平素工作压力大，长期久坐办公，缺乏体育锻炼，每日静坐时间超过10小时，饮食不规律，喜食高脂、高糖食物，每日饮水量约600ml。

家族史：父亲患有高血压、冠心病，母亲患有2型糖尿病，均健在；女儿身体健康，否认家族中有血栓栓塞性疾病、遗传性凝血功能障碍等病史。

（五）体格检查

1.急诊查体

体温：36.5℃，脉搏：128次/分，呼吸：32次/分，血压：85/55mmHg，身高：175cm，体重：82kg，BMI：26.8kg/m2（超重）。

患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，濒死感明显，被动体位，查体合作。皮肤黏膜发绀，以口唇、甲床最为显著，无出血点、蜘蛛痣及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，心界向左扩大，心率128次/分，律齐，P?A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触