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2026年医保专员工作计划模版

2026年，作为医保专员，将紧密围绕“精准服务、规范管理、风险防控、效率提升”四大核心目标，结合区域医保工作实际需求，系统推进参保扩面、待遇落实、费用监管、服务优化等重点任务，切实保障参保群众权益，助力医保基金安全高效运行。具体工作计划如下：

一、参保管理：强化动态追踪，夯实应保尽保基础

以“全量覆盖、精准到人”为导向，重点做好参保数据动态维护与断保人员精准攻坚。一是建立“月度比对+季度核查”的数据动态管理机制，每月初提取医保信息系统参保数据，与公安户籍、税务缴费、教育学籍等多部门数据进行交叉比对，重点标注16-25岁高校毕业生、灵活就业人员、新就业形态劳动者等易断保群体信息，形成“未参保/断保人员清单”；每季度联合社区（村）网格员开展入户或电话核查，核实未参保原因，针对性提供参保指导。二是针对断保人员实施“分类攻坚”：对因缴费意识薄弱断保的，通过社区宣传栏、微信公众号推送“断保影响提示”，联合银行开通“短信缴费提醒”功能；对因跨区域流动断保的，主动对接转入地医保部门，协助办理关系转移接续，确保待遇无缝衔接；对因经济困难断保的，梳理当地医疗救助政策，协助申请保费补贴或临时救助，全年断保人员转化率目标设定为85%以上。三是深化重点群体参保覆盖，联合教育部门建立“新生入学-医保参保”联动机制，在高校、中小学开学季设置“医保参保咨询点”，同步发放参保指南；针对新业态劳动者，联合市场监管、交通等部门，在快递网点、网约车平台服务站开展“流动参保宣传”，全年新业态群体参保率目标提升至92%。

二、待遇服务：优化流程标准，提升群众获得感

以“政策落实无死角、待遇享受零障碍”为目标，重点优化待遇审核、异地就医、特药管理三项服务。一是规范待遇审核流程，梳理门诊慢特病、住院报销、生育津贴等12类高频待遇审核事项，制定“一事项一清单”操作标准，明确申请材料、审核时限、办理节点，例如门诊慢特病认定时限由15个工作日压缩至10个工作日，生育津贴审核实现“材料齐全当日办结”；建立“初审-复核-终审”三级审核机制，每月抽取10%已办结案例开展质量回溯，重点核查诊断证明与病历的一致性、费用清单与报销项目的匹配度，全年审核准确率目标保持99.8%以上。二是提升异地就医便利化水平，针对异地住院、门诊就医、药店购药三类场景，推行“线上为主、线下兜底”的备案服务：线上通过国家医保服务平台APP、微信小程序等渠道，实现7×24小时“零材料”自助备案，备案后系统自动关联参保地报销政策；线下在政务服务中心设置“异地就医专窗”，提供帮办代办服务，全年异地就医备案线上办理率目标提升至90%。三是强化特药（特殊药品）使用管理，建立“定点医院-定点药店-参保患者”三方联动机制，动态更新《特药目录》及适用病种，对使用特药的参保患者，由定点医院主治医生填写《特药使用评估表》，经医保部门审核后纳入“特药管理台账”，每季度跟踪用药情况及疗效反馈；联合定点药店优化配送服务，对行动不便患者提供“送药上门”，全年特药配送及时率目标达100%。

三、费用监管：聚焦智能防控，守牢基金安全底线

以“精准识别、快速处置、源头治理”为方向，重点推进智能审核、现场检查、信用管理三项工作。一是深化智能审核系统应用，在现有规则库基础上，2026年重点补充“门诊超量开药”“重复检查检验”“高值耗材过度使用”等20条个性化审核规则，例如针对高血压患者门诊取药，设置“单次处方量不超过30天”的预警阈值；每月生成《智能审核疑点清单》，对疑似违规费用分类处置：对“过度诊疗”类疑点，约谈医疗机构医保负责人并要求整改；对“虚构项目”类疑点，联合卫生健康部门开展现场核查，全年智能审核覆盖率目标达100%，疑点处置率目标达95%以上。二是开展“靶向式”现场检查，制定《2026年现场检查计划》，按“问题导向+随机抽查”原则，重点检查近三年智能审核疑点较多的一级及以下医疗机构、民营药店，以及骨科、心血管科等费用高增长科室；检查方式采用“全病历抽查+医保系统数据比对”，例如对住院病历，重点核查入院指征、检查项目必要性、费用清单真实性，单家医疗机构检查病历数量不低于50份；对查实的违规行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，涉及金额较大的公开通报，形成震慑效应，全年现场检查覆盖机构数目标不低于辖区定点医药机构总数的30%。三是推进医保信用体系建设，制定《定点医药机构信用评价细则》，从“费用合规性、服务规范性、配合度”三个维度设置20项评价指标，例如“智能审核违规费用占比”“参保人投诉率”等，每季度评分并公示结果；对信用评价优秀的机构，在医保费用结算、新增医保服务项目审批等方面给予优先支持；对评价不合格的机构，暂停医保费用结算并限期整改，整改期间每月报送整改进度报告，全年信用评